توفير منظومة صحية متكاملة في دبي بجودة عالية

يهدف القانون رقم «11» لسنة 2013 بشأن الضمان الصحي في إمارة دبي الذي أصدره صاحب السمو الشيخ محمد بن راشد آل مكتوم نائب رئيس الدولة رئيس مجلس الوزراء حاكم دبي، رعاه الله، إلى توفير منظومة صحية متكاملة في الإمارة ذات جودة عالية، تتسم بالمرونة والقدرة على التطور والاستجابة لتطلعات المستفيدين، وإنشاء نظام تمويل صحي يتسم بالكفاءة والاستدامة، وإيجاد منظومة صحية جاذبة للاستثمارات وتحافظ على تنافسية الإمارة، وتقديم خدمات صحية ضمن إطار يحمي حقوق كافة الأطراف المشاركة فيها.

اختصاصات

وتضمن القانون 32 مادة، وحددت المادة رقم «5» اختصاصات هيئة الصحة في دبي من بينها: وضع السياسات والخطط والإجراءات والنظم والمعايير اللازمة لتطبيق أحكام هذا القانون، وتأهيل وتصنيف شركات التأمين، وشركات إدارة المطالبات، ووسطاء التأمين للعمل في مجال الضمان الصحي في الإمارة وفقاً للمعايير التي تعتمدها في هذا الشأن. وكذلك إصدار التصاريح لمقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين وشركات إدارة المطالبات ووسطاء التأمين وأية جهات أخرى ترغب في مزاولة أي نشاط يتعلق بالضمان الصحي في الإمارة، وفقاً للمعايير والشروط التي تحددها الهيئة بموجب القرارات الصادرة عنها في هذا الشأن، إضافة إلى مراجعة واعتماد آلية تقديم المطالبات وسداد وتسوية المستحقات المالية الناشئة عن الضمان الصحي في الإمارة، واعتماد أسعار الخدمات الصحية التي يتم توفيرها من قبل مقدمي الخدمات الصحية، ومراقبة مدى التزامهم بالأسعار المعتمدة، واعتماد باقات الضمان الصحي وأسعارها ومقدار المشاركة ونماذج وثائق الضمان الصحي، وفقاً للضوابط والشروط التي تحددها الهيئة بموجب القرارات الصادرة عنها في هذا الشأن.

أسس وقواعد

إلى جانب وضع أسس وقواعد معالجة وحماية البيانات لدى شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات ووسطاء التأمين ومقدمي الخدمات الصحية وأية جهات أخرى تتعامل بهذه البيانات، ووضع القواعد الخاصة بنقل الضمان الصحي للمستفيد من مقدم تغطية إلى مقدم تغطية آخر، والتنسيق مع الجهات المعنيّة في كافة المسائل المتعلقة بالضمان الصحي، ومراقبة التزام الكافة بأحكام هذا القانون، والقرارات الصادرة بموجبه، واتخاذ التدابير اللازمة بحق المخالفين، وإعداد ومراقبة تطبيق سياسة وإجراءات البت في الشكاوى والمنازعات المقدمة إليها والناشئة عن الضمان الصحي، واعتماد ومراقبة تطبيق سياسة وإجراءات البت في الشكاوى الناشئة عن الضمان الصحي المطبقة من قبل مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين وشركات إدارة المطالبات ووسطاء التأمين وأية منشآت يُصرّح لها بمزاولة أي نشاط يتعلق بالضمان الصحي في الإمارة، ومراقبة نطاق المنافع الصحية، وتكلفة وثائق الضمان الصحي، ومراقبة تكاليف المنافع الصحية المشمولة بوثيقة الضمان الصحي.

6

وجاء في المادة «6» أنه يُحظر على أي شخص طبيعي أو اعتباري مزاولة أي من الأنشطة المتعلقة بالضمان الصحي في الإمارة المحددة في هذا القانون أو في القرارات الصادرة بموجبه، إلا بعد الحصول على تصريح بذلك من الهيئة، وتُحدّد شروط وإجراءات ورسوم إصدار التصريح للأنشطة المتعلقة بالضمان الصحي وفقاً للقرارات الصادرة تنفيذاً لهذا القانون، وتكون مدة التصريح سنة واحدة قابلة للتجديد لمدد مماثلة، على أن يقدم طلب التجديد خلال 30 يوماً قبل انتهاء مدته.

وتطرقت المادة «7» إلى إلزامية الضمان الصحي ومراحل تطبيقه وجاء فيها أنه يجب على الجهات المحددة في المادة «9» من هذا القانون إشراك المواطن والمقيم والزائر بالضمان الصحي، وذلك وفقاً لما يحدده هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه، ويحدّد بقرار من رئيس المجلس التنفيذي بناءً على توصية الهيئة مراحل تطبيق الضمان الصحي، على أن يتضمن القرار تاريخ بدء تطبيق كل مرحلة، والفئات المستفيدة من الضمان الصحي في كل مرحلة، والجهات المسؤولة عن إشراك المستفيدين بالضمان الصحي في كل مرحلة، وضوابط وإجراءات تطبيق كل مرحلة.

وبينت المادة «8» فئات المستفيدين، حيث يقسم المستفيدون من حيث استحقاقهم للمنافع الصحية إلى الفئات التالية: المنافع الصحية لفئة المواطنين، وتشمل توفير الخدمات الصحية الوقائية والعلاجية وفقاً لما تعتمده الهيئة في هذا الشأن.المنافع الصحية لفئة المقيمين، وتشمل الخدمات الصحية التي يلتزم بتوفيرها صاحب العمل أو الكفيل، على ألا تقل عن التغطية الأساسية، ويجوز لصاحب العمل أو الكفيل توفير تغطية إضافية للمستفيد وأفراد أسرته.

المنافع الصحية لفئة الزائرين، وتشمل تقديم الخدمات الصحية في الحالات الطارئة وفقاً لما تعتمده الهيئة بالتنسيق مع الجهات المعنيّة في هذا الشأن.

ويحق للمجلس التنفيذي إضافة فئات أخرى إلى الفئات المنصوص عليها في هذه المادة وتحديد نطاق استحقاقهم من المنافع الصحية، وتحدِّد القرارات الصادرة بموجب هذا القانون المنافع الصحية التفصيلية لكل فئة من الفئات المشار إليها في هذه المادة.

وحددت المادة «9» مسؤولية الاشتراك بالضمان الصحي، وجاء فيها: «تكون مسؤولية الاشتراك بالضمان الصحي وفقاً لما يلي الحكومة: بالنسبة للمواطن، وفقاً لسياسة الضمان الصحي والضوابط التي تحددها الهيئة بموجب القرارات الصادرة في هذا الشأن، وصاحب العمل بالنسبة للعاملين لديه وفقاً لسياسة الضمان الصحي المعمول بها لديه، على ألا تقل المنافع الصحية المقررة في هذه السياسة عن التغطية الأساسية، والكفيل بالنسبة لمكفوليه الذين ليس لديهم صاحب عمل على ألا تقل المنافع الصحية التي يوفرها لمكفوليه عن التغطية الأساسية، إضافة إلى الجهة التي تحددها الهيئة بالتنسيق مع الجهات المختصة بالنسبة للزائر.

ويتم توفير الضمان الصحي لمستحقيه من خلال عقد يتم إبرامه بين الجهات المشار إليها أعلاه مع شركة التأمين أو مع الجهة التي تحددها الهيئة، وذلك وفقاً للمعايير التي تصدر عنها في هذا الشأن، وتتحمل الجهات المشار إليها تكلفة إشراك المستفيد بالضمان الصحي.

وتناولت المواد 10 و11 و12 و13 و14 و15 على التوالي، التزامات كل من صاحب العمل، والكفيل، والمستفيد، وشركة التأمين، وشركة إدارة المطالبات، ومقدم الخدمات الصحية.

بيانات

وأوضحت المادة 16 وثيقة التأمين الصحي، حيث تصدر وثيقة الضمان الصحي من مقدم التغطية، ويجب أن تشتمل وثيقة الضمان الصحي على البيانات التالية: نطاق المنافع الصحية، والسقف المالي لها، وفترة التغطية، وشبكة مقدمي الخدمات الصحية، ومقدار المشاركة، إضافة إلى إجراءات تسوية المطالبات المالية المتعلقة بالمنافع الصحية المقدمة للمستفيد، وآلية تقديم الشكاوى وطرق تسوية المنازعات والتعويضات الناشئة عن الإخلال بوثيقة الضمان الصحي، وقواعد الحفاظ على سرية البيانات والمعلومات المتعلقة بالمستفيد وحمايتها. وكذلك قواعد ومعايير وإجراءات تداول وحفظ المعلومات والبيانات المتعلقة بالضمان الصحي، وأية بيانات أخرى ترى الهيئة أهمية تضمينها في وثيقة الضمان الصحي.

وتعتبر وثيقة الضمان الصحي الصادرة وفق النموذج المعتمد من الهيئة المرجع الرئيس في تحديد حقوق وواجبات المستفيد، والجهة المسؤولة عن إشراك المستفيدين بالضمان الصحي وغيرهما من ذوي العلاقة.

وذكرت المادة «17» صلاحية وثيقة الضمان الصحي، حيث تنتهي صلاحية وثيقة الضمان الصحي بانتهاء فترة التغطية الواردة فيها أو بوفاة المستفيد أو بانتهاء علاقته مع الجهة المسؤولة عن إشراكه في الضمان الصحي لأي سبب من الأسباب المقررة قانوناً، ومن دون إخلال بالتشريعات السارية في الإمارة، وعلى الرغم مما سبق ذكره، تستمر صلاحية وثيقة الضمان الصحي بالنسبة للمقيم إلى ما بعد إلغاء إقامته للمدة المحددة قانوناً.

وجاء في المادة «18» أنه يتحمل كل من يخالف أحكام وشروط وثيقة الضمان الصحي أو يُقدّم بيانات غير صحيحة للحصول على المنافع الصحية، سداد القيمة الكلية للخدمات الصحية المقدمة للمستفيد وفقاً للأسعار المعتمدة من قبل الهيئة. وذكرت المادة «19» أنه تصدر بطاقة الضمان الصحي للمستفيد من قبل مقدم التغطية، وتُحدِّد القرارات الصادرة بموجب هذا القانون شروط إصدار هذه البطاقة والبيانات الواجب إدراجها فيها وآلية تداولها.وبحسب المادة «20» يتحمل مقدم التغطية تكلفة المنافع الصحية المقدمة إلى المُستفيد وفقاً لوثيقة الضمان الصحي، وذلك من دون الإخلال بحق مقدم التغطية بالرجوع على الجهة التي تتحمل قانوناً مسؤولية سداد تكلفة تلك المنافع.

ووفقاً للمادة «21» فإن لهيئة الصحة بدبي وضع نظام خاص للفصل في المنازعات الناشئة عن الضمان الصحي، وإلزام أطراف الضمان الصحي به وذلك قبل لجوئهم إلى القضاء أو التحكيم.وبحسب المادة «22» تستوفي هيئة الصحة في دبي نظير إصدار التصاريح وتقديم الخدمات، الرسوم التي يصدر بتحديدها قرار من رئيس المجلس التنفيذي.

قرار

أصدر سمو الشيخ حمدان بن محمد بن راشد آل مكتوم ولي عهد دبي رئيس المجلس التنفيذي قرار المجلس التنفيذي رقم «6» لسنة 2017 باعتماد مراحل تطبيق الضمان الصحي في إمارة دبي، وتضمن القرار 7 مواد تناولت التعريفات ومراحل تطبيق وضوابط الضمان الصحي، والتعاون والتنسيق، إلى جانب تطبيق الغرامات والتدابير وإصدار القرارات التنفيذية.

150 ألف درهم الحد الأقصى لمخالفة أحكام القانون

أوضحت المادة «23» الخاصة بالجزاءات، أنه مع عدم الإخلال بأية عقوبة أشد ينص عليها أي تشريع آخر، يُعاقب كل من يخالف أحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه بغرامة مالية لا تقل عن 500 درهم ولا تزيد على 150 ألف درهم، وتحدد بقرار من رئيس المجلس التنفيذي الغرامات المقررة للأفعال التي ترتكب خلافاً لأحكام هذا القانون، وتضاعف قيمة الغرامة في حال معاودة ارتكاب المخالفة ذاتها خلال سنة واحدة من تاريخ ارتكاب المخالفة السابقة لها، وبما لا يزيد على 500 ألف درهم، وبالإضافة إلى عقوبة الغرامة يجوز لهيئة الصحة في دبي اتخاذ واحد أو أكثر من التدابير التالية بحق مرتكب المخالفة، والتي تتضمن: الإنذار، والإيقاف عن مزاولة الأنشطة المتعلقة بالضمان الصحي في الإمارة لمدة لا تزيد على سنتين، وإلغاء التصريح، ولا يخل توقيع العقوبات والتدابير المشار إليها في هذه المادة بالمسؤولية المدنية أو الجزائية لمرتكب المخالفة عند الاقتضاء، ولهيئة الصحة في دبي في الأحوال التي تستدعي ذلك، إبلاغ سلطة الترخيص والجهة المعنيّة بالأفعال المرتكبة خلافاً لأحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه وبالجزاءات المتخذة بحق مرتكب المخالفة لاتخاذ ما تراه مناسباً في هذا الشأن.

الضبطية القضائية

وتناولت المادة «24» صفة الضبطية القضائية، حيث تكون لموظفي هيئة الصحة بدبي الذين يصدر بتسميتهم قرار من مديرها العام صفة مأموري الضبط القضائي في إثبات الأفعال التي ترتكب خلافاً لأحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه، ويكون لهم بهذه الصفة تحرير محاضر الضبط اللازمة، والاستعانة بأفراد الشرطة.

تظلم

فيما تناولت المادة «25» التظلم، حيث لكل ذي مصلحة التظلم خطياً للمدير العام من القرارات والتدابير والإجراءات المتخذة بحقه من قبل الهيئة بموجب أحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه خلال 30 يوماً من تاريخ علمه بالقرار أو التدبير أو الإجراء المتظلم منه، ويتم البت في هذا التظلم خلال 30 يوماً من تاريخ تقديمه من قبل لجنة يشكلها المدير العام لهذه الغاية، ويكون القرار الصادر بشأن هذا التظلم نهائياً. وبحسب المادة «26» تؤول حصيلة الرسوم والغرامات التي يتم استيفاؤها وفقاً لأحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه لحساب الخزانة العامة لحكومة دبي.

توفيق الأوضاع

وحددت المادة «27» مسألة توفيق الأوضاع، فمع مراعاة أحكام الفقرة (ب) من المادة (7) من هذا القانون، يستمر العمل بوثيقة الضمان الصحي الصادرة قبل العمل بأحكام هذا القانون حتى تاريخ انتهاء مدتها أو بمضي سنة من تاريخ العمل بهذا القانون أيهما أقرب، ويجوز تمديد هذه المدة بقرار من الهيئة. وعلى جميع أصحاب العمل والكفلاء توفيق أوضاعهم بما يتفق وأحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه خلال سنة من تاريخ إخضاعهم لهذا القانون، وبخلاف ذلك فإنه يكون للهيئة اتخاذ الإجراءات اللازمة بحقهم في هذا الشأن.

وجاء في المادة «28» أنه تتولى هيئة الصحة في دبي التنسيق مع الجهة المختصة بإصدار وتجديد أذون أو تأشيرات الدخول للدولة عن طريق الإمارة أو الإقامة فيها، وذلك بشأن توفير وثيقة الضمان الصحي لمن صدر الإذن أو التأشيرة لصالحه.

وبحسب المادة «29»، على كافة الجهات المعنيّة في الإمارة، كل حسب اختصاصه، تقديم الدعم اللازم للهيئة لتمكينها من القيام بالمهام المنوطة بها بموجب هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه، واتخاذ الإجراءات اللازمة لتنفيذ القرارات التي تصدرها الهيئة تنفيذاً لأحكام هذا القانون.وجاء في المادة «30» أن رئيس المجلس التنفيذي يصدر القرارات اللازمة لتنفيذ أحكام هذا القانون، وذلك في غير الأحوال المقرر للهيئة إصدار القرارات بشأنها.

350

ألف درهم رسوم إصدار التصريح لشركة التأمين لتقديم باقات الضمان الصحي لجميع المستفيدين

150

ألف درهم لإصدار تصريح لشركة التأمين لتقديم الضمان للذين يزيد دخلهم على الحد المعمتد

40

ألف درهم رسوم إصدار التصريح أو تجديده لشركة إدارة المطالبات

20

ألف درهم رسوم إصدار التصريح أو تجديده لوسيط التأمين

10

آلاف درهم رسوم إصدار التصريح أو تجديده لمقدم الخدمة الصحية «المستشفيات»

تابعوا أخبار الإمارات من البيان عبر غوغل نيوز