إلزامي للمقيمين وأسرهم واختياري للمواطنين

خليفة يصدر قانون الضمان الصحي في أبوظبي

أصدر صاحب السمو الشيخ خليفة بن زايد آل نهيان رئيس الدولة، القانون رقم 23 لسنة 2005 بشأن الضمان الصحي في إمارة أبوظبي.ويسري على غير المواطنين المقيمين في إمارة أبوظبي وأسرهم، ويجوز تطبيقه على المواطنين في الإمارة بقرار من المجلس التنفيذي. وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون أحكام الضمان الصحي للقادمين بتأشيرة زيارة على كفالة ذويهم.

وفيما يلي نص القانون «بعد التقديم»:

الباب الثاني في نطاق سريان القانون مادة «2»

يسري نظام الضمان الصحي على غير المواطنين المقيمين في إمارة أبوظبي وأسرهم وفقا لأحكام هذه القانون.

ويجوز تطبيقه على المواطنين بالإمارة بقرار من المجلس التنفيذي.

وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون أحكام الضمان الصحي للقادمين بتأشيرة زيارة على كفالة ذويهم.

مادة / 3 /:يستثنى من تطبيق نظام الضمان الصحي المنصوص عليه في هذا القانون الفئات الآتية:

1ـ موظفو المؤسسات والشركات العاملة في الإمارة ممن تملك منشآت طبية خاصة مرخصا لها من الهيئة تقديم خدمات العلاج الطبي على أن يصدر بهذا الاستثناء قرار من الهيئة.

2ـ زوجة المواطن غير المواطنة.

3ـ أبناء المواطنة المتزوجة من غير مواطن.

4ـ القادمون للإمارة بتأشيرة سياحة.

5ـ الفئات الأخرى التي يصدر باستثنائها قرار من الهيئة بعد موافقة المجلس التنفيذي.

مادة «4»: مع مراعاة ما هو منصوص عليه في المادتين «2» و «3» من هذا القانون يكون الاشتراك في نظام الضمان الصحي إلزامياً لغير المواطنين المقيمين في الإمارة وأسرهم ويكون اختياريا بالنسبة لغيرهم.

مادة «5»: يلتزم صاحب العمل بالاشتراك في نظام الضمان الصحي عن جميع العاملين لديه وأسرهم في حدود زوجة الموظف أو العامل وثلاثة من أبنائه ممن لم يبلغوا سن الثامنة عشرة .

كما يلتزم الكفيل بالاشتراك في هذا النظام عمن يكفلهم ممن لا يشملهم الاشتراك من جهات العمل وذلك من تاريخ وصولهم إلى الدولة ولا يجوز منح غير المواطن إقامة أو تجديدها كما لا يجوز استخدامه إلا بعد الاشتراك عنه في نظام الضمان الصحي.

الباب الثالث في شركات الضمان الصحي مادة «6»: تتولى الشركات المرخص لها من الهيئة بالعمل في مجال الضمان الصحي تقديم خدماتها لغير المواطنين المقيمين وأسرهم ولمن يرغب من غيرهم.

وتحدد اللائحة التنفيذية قواعد وشروط الترخيص.

مادة «7»: تلتزم شركات الضمان الصحي بالوفاء بقيمة علاج المؤمن عليهم وسداده إلى مقدمي خدمات العلاج الطبي.

مادة «8»: لا يجوز لشركات الضمان الصحي تملك أو إدارة أو الاشتراك في إدارة المؤسسات العلاجية أو تقديم أية خدمات علاجية كما لا يجوز لمقدمي خدمات العلاج الطبي تملك أو إدارة أو الاشتراك في إدارة تلك الشركات.

الباب الرابع في مقدمي خدمات العلاج الطبي مادة (9 ) تتولى المنشآت الصحية التابعة للقطاع الحكومي والقطاع الخاص تقديم خدمات العلاج الطبي للمؤمن عليهم الخاضعين لنظام الضمان الصحي ولا يجوز لمنشآت القطاع الخاص تولي ذلك إلا بترخيص من الهيئة وتخضع لرقابتها فيما تقدمه من خدمات في إطار نظام الضمان الصحي.

وتحدد اللائحة التنفيذية المنشأة التي يعالج بها كل مؤمن عليه.

مادة «10»: يلتزم مقدمو خدمات العلاج الطبي تقديم هذه الخدمات وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المقررة وطبقا للأساليب الطبية المتعارف عليها مع الأخذ في الاعتبار ما يتحقق من تقدم علمي في هذا الشأن.

مادة«11»: يلتزم مقدمو خدمات العلاج الطبي بتقديم العلاج اللازم للمؤمن عليهم في حالات الطوارئ ثم الرجوع على الشركات المؤمن لديها بتكلفة هذا العلاج لتسديد قيمته.

الباب الخامس في خدمات العلاج الطبي مادة (12) يشمل الضمان الصحي الإلزامي المنصوص عليه في هذا القانون تقديم خدمات العلاج الطبي التالية:

1/ الفحص والعلاج والرعاية الصحية الأولية في العيادات والمراكز لدى الأطباء العامين والاختصاصيين.

2/ الفحوصات المخبرية والأشعة.

3/ الإقامة والعلاج في المستشفيات.

4/ العلاج العادي للأسنان واللثة عدا خدمات التقويم والتركيبات الصناعية.

5/ الأدوية اللازمة لعلاج الحالة.

6/ نفقات إقامة مرافق واحد للمريض في الحالات الحرجة.

ويجوز للهيئة بعد موافقة المجلس التنفيذي حذف أو إضافة خدمات أخرى كلما

دعت الحاجة الى ذلك وتحدد اللائحة التنفيذية للهيئة نوعية خدمات العلاج الطبي

التي تقدم للمؤمن عليهم.

مادة (13) لا يشمل الضمان الصحي خدمات العلاج الطبي الآتية:

1/ الإصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمدا.

2/ الأمراض التي تنشأ بفعل استعمال المنشطات أو المهدئات بدون وصفة طبية

أو بسبب تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو ما يماثلها.

3/ الجراحة التجميلية إلا إذا استدعتها إصابة عرضية جسيمة.

4/ الفحوص الشاملة واللقاحات والعقاقير والوسائل الوقائية التي لا تتطلبها

معالجة طبية منصوص عليها في وثيقة الضمان .

5/ علاج الحمل والولادة للمرأة التي تم الاشتراك عنها بوصفها غير متزوجة.

6/ الاستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة .

7/ علاج أي مرض أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص المؤمن عليه (إصابات العمل).

8/ معالجة الأمراض التناسلية التي تنتقل بالاتصال الجنسي وفقا للمتعارف عليه طبيا.

9/ مصاريف علاج الفترة اللاحقة لتشخيص (فيروس نقص المناعة البشرية).

10/ جميع التكاليف المتعلقة بزرع أو تركيب الأسنان الاصطناعية أو الجسور الثابته أو المتحركة أو التقويم باستثناء تلك التي تسببت عن وسائط خارجية عنيفة .

11/ اختبارات تصحيح النظر والسمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدة ما

لم تكن مطلوبة بأمر الطبيب المعالج .

12/ مصاريف انتقال الشخص المؤمن عليه بوسائل نقل غير سيارات الإسعاف المحلية

المرخص لها.

13/ علاج تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر المستعار .

14/ العلاج النفسي أو علاج الاضطرابات العقلية أو العصبية ما عدا الحالات الحادة.

15/ اختبارات الحساسية مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقة بالأدوية أو التشخيص أو العلاج.

16/ الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل أو منع الحمل أو حدوثه أو علاج العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أية وسائل أخرى للتلقيح الصناعي.

17/ علاج أي ضعف أو تشوه خلقي موجود قبل بداية سريان الوثيقة ولا يشكل خطورة على الحياة.

18/ حالات زرع الأعضاء.

19/ علاج الحالات المرضية التي تستدعي العلاج خارج الدولة.

مع عدم الإخلال بأحكام المادة (12) من هذا القانون يجوز للهيئة بعد موافقة المجلس التنفيذي إضافة أو حذف خدمات أخرى كلما دعت الحاجة لذلك .

الباب السادس في وثائق الضمان الصحي مادة (14).

تحدد اللائحة التنفيذية اساليب التعاقد بين شركات الضمان الصحي ومقدمي خدمات العلاج الطبي على ان تشمل بوجه خاص العناصر التالية.

1/ حدود الخدمات واسقف الاسعار والتكلفة المالية للخدمات .

2/ ما قد يدفعه المؤمن عليه عند كل مراجعة .

3/ طرق تسوية المنازعات والتعويضات الناشئة عن الاخلال بعقود او وثائق الضمان.

وفي كل الاحوال تخضع هذه العقود لرقابة الهيئة.

مادة (15). يجوز للمنشآت الصحية الحكومية التابعة للهيئة التعاقد مباشرة مع المؤمن لديهم من اجل تقديم خدمات العلاج الطبي المشمولة بالضمان الصحي أو غير المشمولة به وذلك للمؤمن عليهم .

مادة (16). تعتمد الهيئة قيمة وثيقة الضمان الصحي الإلزامي وعلى الشركات المؤمن لديها تزويد المؤمن عليهم ببطاقات الضمان وبالإرشادات التوضيحية لنطاق التغطية

العلاجية وحدودها ونوعية خدمات العلاج الطبي المشمولة او غير المشمولة بالوثيقة.

مادة (17) يجوز إضافة خدمات علاج طبي أخرى غير الواردة في وثيقة الضمان الصحي الإلزامي وذلك بوثائق ضمان اخرى اختيارية يتم الاتفاق على نوعها وشروط تقديمها بين المؤمن لديهم ومقدمي خدمات العلاج الطبي.

مادة (18) تعتمد الهيئة أسعار خدمات العلاج الطبي المعروضة من مقدمي هذه الخدمات سواء الحكومي أو الخاص وتكون الأسعار المحددة نهائية ولا يجوز تعديلها طوال مدة سريان الوثيقة.

مادة (19) يبدأ تقديم خدمات العلاج الطبي من تاريخ بدء سريان وثيقة الضمان وتنتهي بوفاة المؤمن عليه أو بانتهاء مدة الوثيقة.

مادة (20) في حالة إخلال المؤمن لديه أو المؤمن عليه بأحكام وثيقة الضمان أو في حالة تقديم أية بيانات غير صحيحة يلتزم المسؤول عن ذلك بسداد قيمة خدمات العلاج الطبي المقدمة للمؤمن عليه وفقا لأسعار خدمات العلاج الطبي المقررة لغير حاملي وثائق الضمان الصحي.

الباب السابع في الأحكام العامة مادة (12).

تعتبر ملفات علاج المؤمن عليهم وجميع البيانات الخاصة بها سرية ولا يجوز اطلاع الغير عليها ويحتفظ مقدمو خدمات العلاج الطبي بهذه الملفات لمدة سنتين من تاريخ انتهاء آخر علاج ولا يجوز للشركات المؤمن لديها أو أية جهة أخرى أو المؤمن عليهم تسلم تلك الملفات ويستثنى من ذلك السلطات القضائية والجهات الأخرى التي يحددها القانون .

مادة (22) تكون الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة ابوظبي هي الجهة المختصة بمتابعة تنفيذ أحكام هذا القانون وعليها إصدار القرارات اللازمة في هذا الشأن بعد اعتمادها من المجلس التنفيذي.

مادة ( 23) يصدر وزير العدل بالاتفاق مع رئيس الهيئة قرارا بتحديد موظفي الهيئة ممن لهم صفة مأموري الضبط القضائي في مجال التفتيش على المنشآت المرخص لها بمزاولة العلاج بنظام الضمان الصحي للتحقق من التزامها بأحكام القوانين.

مادة (24):

1/ يعاقب بغرامة لا تقل عن (300) درهم ثلاثمئة درهم كل صاحب عمل أو كفيل امتنع عن الاشتراك في نظام الضمان الصحي أو امتنع عن تجديد وثيقة الضمان الصحي وذلك عن كل شهر لا يتم الاشتراك عنه في وثيقة الضمان الصحي وتتعدد العقوبة بتعدد الأشخاص الذين وقع بشأنهم المخالفة .

2/ بمراعاة ما ورد بالبند (1) من هذه المادة ومع عدم الإخلال بأية عقوبة اشد ينص عليها قانون آخر يعاقب بغرامة لا تقل عن (5000) درهم (خمسة آلاف درهم ) ولا تزيد على (000,20) درهم (عشرون ألف درهم) كل من يخالف أحكام هذا القانون .

مادة (25) يصدر المجلس التنفيذى اللائحة التنفيذية لهذا القانون بناء على اقتراح من الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة أبوظبي.

مادة (26) يلغى كل حكم يخالف أو يتعارض مع أحكام هذا القانون أو لائحته التنفيذية.

مادة (27) ينشر هذا القانون في الجريدة الرسمية ويعمل به بعد مضي أربعة أشهر من تاريخ نشره.

خليفة بن زايد آل نهيان

حاكم أبوظبي

صدر عنا في أبوظبي

بتاريخ 10 / سبتمبر / 2005 م

الموافق 6 / شعبان /1426 هجرية (وام)

تعليقات

comments powered by Disqus
Happiness Meter Icon