القسطرة التشخيصية.. الأفضل لاكتشاف الشرايين المسدودة

باتت مدينة دبي الطبية تزخر بالمراكز الطبية المتخصصة منها المركز الألماني لأمراض القلب الذي يسير بخطى ثابتة وقوية ليلعب دورا مهما في مجال علاج أمراض القلب. الدكتور كلاوس اختصاصي أمراض القلب والمدير التنفيذي في المركز يكشف عن أحدث الاتجاهات الطبية في علاج القلب وانسدادات الشرايين والأساليب المتقدمة التي باتت الوسيلة الرئيسة لإنقاذ المرضى.

حاورت «الصحة أولا» الدكتور كلاوس الذي أكد على أهمية العملية على تطوير تقنيات جراحة القلب وفتح الشرايين حتى يعيش الإنسان دون خوف. * يلجأ معظم الأطباء إلى القسطرة التشخيصية لتحديد نسبة الانسدادات في الشرايين، هل تعتقد أنها الطريقة المثالية أم أن هناك طرقا أفضل أو بديلة يمكن للطبيب التعرف على حالة الشرايين والقلب؟ لماذا يفضل معظم الأطباء استخدام القسطرة التشخيصية على استخدام أجهزة أخرى مثل الـ إم آر أي أو سي تي أو غيرها من الأجهزة الحديثة المعروفة الآن؟ ـ القسطرة هي وسيلة تشخيصية وعلاجية، كما يمكن في الحقيقة استخدام أجهزة أخرى أكثر تطورا مثل الـ سي تي وأجهزة أخرى يمكن استخدامها لتشخيص حالة القلب والشرايين الملحقة بالقلب دون التسبب في أي ألم للمريض.

وتتوفر أيضا وسائل عديدة للعلاج. رقم واحد لدينا ما يمكن أن نطلق عليه جهاز السي تي المخصص للتصوير المقطعي المتعدد، ولدينا مثل هذا الجهاز في مركزنا في ألمانيا وتعد الآن من أفضل الوسائل التشخيصية الحديثة وهي وسيلة بديلة للعمل الجراحي في اكتشاف وضع القلب والشرايين التي تغذي القلب بالأكسجين دون الدخول إلى الجسم.

وبداية أقول إن أي تقنية هناك شيء يطلق عليه المقياس الذهبي، وهو الإجراء الذي يظهر ما ترغب في أن تراه بصورة أفضل وبدقة. إلا أن القسطرة التشخيصية لشرايين القلب مهمة وفعالة للغاية، فهي تمكن الطبيب المتخصص من الاطلاع على كافة الجوانب المحيطة بالقلب ووضع الشرايين بصورة دقيقة.

ولكن هناك طريقة غير مباشرة في مسح شرايين القلب مثل استخدام الجهاز سي تي حيث يمكن معرفة ما إذا كان القلب لا يتلقى الكمية الكافية من الأكسجين، كما هناك المسح النووي الذي يكشف للطبيب كيف تقوم عضلة القلب بأداء وظائفها كما هناك عملية المسح المقطعي سي تي التي تبين وضع الشرايين.

ولكن علينا الأخذ بعين الاعتبار أن القلب عضلة تتحرك سريعا وتغير مكانها بسرعة في كل ثانية ولذلك فلا يمكن فحص القلب وتلك الشرايين المتعلقة به بدقة إلا من خلال تصميم تقنية لآلة قادرة على التعرف على تصوير القلب بكل دقة للحصول على معلومات صحيحة حول القلب.

ولكن عندما نتحدث عن أحدث تقنية لتوفير معرفة دقيقة لوضع القلب والشرايين ينبغي عدم القفز فوق لتفضيل التقنيات الحديثة، لأنه ليس كل جديد يعني دائما أنه الأفضل والحقيقة فإن الأطباء يبحثون دوما عما يناسب المريض ويشعره بالراحة ولكن ذلك لا يعني أيضا أن كل شيء جديد هو الأفضل. وينبغي القول إن هناك تقنيات جيدة وأفضل بينما تقنيات أخرى ليس لها ذاك المردود الجيد.

وبالنسبة لجهاز السي تي يمكن استخدامه لتحديد وتبيان وضع شرايين القلب ولكن مع كل ذلك فإن لتلك الأجهزة سقفا تشريحيا ولا يمكن استخدامها على سبيل المثال في فتح الشرايين المغلقة وكذلك رصد وضع الشرايين بصورة دقيقة لأن سرعة نبضات القلب وحركته سريعة جدا وكذلك الشرايين التي تنبض بسرعة كبيرة ولذلك ليس كل المرضى يمكن فحصهم بهذه الطريقة. فبعض المرضى يتسمون بنبض قلب سريع والبعض الآخر نبضه منتظم.

ولذلك يصبح من الصعب جدا الاعتماد على مثل هذه التقنيات في مسح وضع القلب، وتصبح هذه التقنية مستحيلة كوسيلة تشخيصية. ولذلك قد نلجأ أحيانا إلى إبطاء حركة القلب بطريقة اصطناعية وعلينا أيضا إنقاص حركة التنفس. في حين أن القسطرة التشخيصية تمنح الطبيب صورة مستقرة وثابتة يمكن الاستناد إليها في تبيين وضعية الشرايين، وفي حين أن تقنية السي تي تظهر لنا كل الجسم وتظهر القلب كجزء من ذلك الجسم.

وفي كل الأحوال فإن تقنية السي تي تبين وجود اعتلال قلبي أو شرياني قلبي ولكن لا تبين بدقة وضعية الشريان المريض وفي أفضل الأحوال يمكن لهذه التقنية أن تكشف وضع الشريان التاجي من الأعلى والأسفل، ولكن في حال لم تكن الصورة واضحة فإنها لا تظهر وجود أي اعتلال ولا تبين ما إذا كانت الشرايين بحاجة إلى علاج أو تدخل جراحي. كما لا يمكن تحديد درجة الإصابة مثل القسطرة التشخيصية. وبدلا من ذلك فيتم القيام بعمليات فحص جديدة للتأكد من وجود إصابة.

ويمكن القول إن القيام بقسطرة مسحية تبين في أغلب الأحيان مكان وجود الإصابة. وأحيانا قد يلجأ شخص لا يزيد عمره على ثلاثين سنة لإجراء عملية مسح للاطمئنان أنه معافى، وكل خشيته أن يصاب باعتلال الشرايين نظرا لأن والده أو جده كان أصيب لها، ولكنني أرى أن هذه الوسيلة باهظة جدا إذا أراد هذا الشخص الاطمئنان على سلامة شرايينه وقلبه من الضرر. ولذلك فإنني لا أقوم بمثل تلك العمليات التشخيصية لأنها باهظة التكاليف.

وفي حال كانت التكلفة تلعب دورا فإن هناك وسيلة أخرى للفحص مثل التصوير بالأشعة السينية، وهي أيضا قد تثير بعض الشكوك لأن الإشعاعات الصادرة عن هذا التصوير هي أكثر بخمس مرات من الإشعاعات التي يمكن التعرض لها نتيجة العمليات التشخيصية العادية، أي المستخدمة في عمليات تركيب الشبكات.

مخاوف

ونرى أن غالبية الناس أيضا، عدا عن مخاوف التعرض لجرعات كبيرة من الإشعاعات، يخشون من علميات القسطرة التي يتم خلالها إدخال أنابيب ومواد غريبة إلى الجسم مع أنبوب القسطرة، وخاصة وأن تلك المواد الغريبة ستبقى داخل الجسم باستمرار. وتنبع تلك المخاوف من أن يؤدي إدخال تلك الأجسام الغريبة إلى الجسم إلى إلحاق تلفيات بالشرايين وهو ما يؤدي إلى حدوث مضاعفات.

ولكن في واقع الأمر فإن المخاطر الناجمة عن القسطرة التشخيصية لا تذكر فنسبتها لا تتجاوز واحد في الألف. وسببها ناتج عن الحساسية لدى المريض أو رد فعل رافض للجسم الغريب، ولكن مثل هذه المخاطر لا تعادل تلك الناجمة عن الإشعاعات الصادرة عن أجهزة التصوير الطبقي.

والحقيقة أن المخاطر تتزايد على الجسم في حال التصوير الطبقي عندما يضطر الطبيب إلى القيام بتكرار التصوير في حال وجود خطأ في التصوير الأول. والواقع فإنني في العادة ما أفضل كثيرا القسطرة التشخيصية على أي تصوير وفي القسطرة يمكن أن يمشي المريض بعد ساعة أو ساعتين على أقل تقدير.

وأقصد أن المريض بعد القسطرة التشخيصية، في الولايات المتحدة وأوروبا، يمكنه أن يمشي فورا بعد ساعة أو ساعتين من انتهاء العملية. ولكنني أستبعد العملية إذا كانت حياة المريض معرضة لنسبة عالية من الخطورة. وبالمقابل فإنني أنصح عدم اللجوء إلى التصوير الطبقي على قاعدة روتينية متكررة لأن ذلك يعرض المريض لجرعات عالية من الأشعة.

* هل ينبغي على طبيب أمراض القلب أن يوضح لمريضه الطريقة الأمثل التي تناسب أكثر لتشخيص حالته؟ أي الأساليب التقنية الأفضل لحصول المريض على أفضل علاج دون أن تدخل المخاوف إلى قلبه، خاصة خوفه من احتمال تعرض شرايينه إلى تلفيات؟ كيف يمكن للمريض أن يضمن أنه لن يتعرض لأية تلفيات؟

- كل ما أفهمه أن هذه المسألة قضية بالغة الصعوبة في الإمارات خاصة بعد التجارب التي مررت بها، أثناء عملي في كل من الولايات المتحدة وأوروبا. وتأكد لي بعد تجربة طويلة أن هناك اختلافات كبيرة جدا بالنسبة لموقف المرضى. ولم أر خلال تجاربي في الغرب شكوكا لدى المرضى مثل تلك التي تعتري المرضى هنا في الإمارات.

ففي ألمانيا يذهب الناس إلى الطبيب ويعلمون أن الطبيب مؤهل وذو كفاءة عالية ويعمل في مؤسسة طبيبة لها سمعتها الطيبة ولن يتردد قط للامتثال إلى أوامر الطبيب التي هي في النهاية في مصلحة المريض.

وقد لمست في الإمارات وجود عدم ثقة واضحة في الخدمات الطبية وفي النصائح الطبية، ويثور الاعتقاد أيضا بأن كل قرارات الطبيب ونصائحه غير دقيقة. وهناك مسألة مهمة وهي أن المريض قد يزور عيادة طبية لا تحتوي على الأجهزة الطبية المطلوبة والضرورية في التشخيص أو إجراء القسطرة،

فقد ينصح مريضه بأنه ليس بحاجة لأية عملية وينطلق من قاعدة أن المريض لو ذهب إلى العيادة التي تحتوي على تلك التجهيزات فإنه لن يعود إليه، وبذلك يكون قد خسر مريضا. وفي الواقع فإن المريض سيذهب إلى الطبيب الذي يمتلك تلك التجهيزات التقنية. ولكن ليس بالضرورة إذا قال طبيب إنك بحاجة لتلك التجهيزات أنه يعمل بذلك على ابتزازك واستنزاف مالك من وراء استخدام تلك التجهيزات بأي صورة.

ولكن هناك من يقول إن القسطرة فات زمانها، هو نفسه من يلجأ إلى تلك القسطرة لعلاج مريضه المتأزم. وليس على أية تقنية أخرى. والحقيقة فإن مركز القلب الألماني، وهو الفرع الرئيس في ألمانيا، يمتلك كل التجهيزات والتقنيات الضرورية وليس هنا في دبي. والحقيقة أنه لا يمكن استخدام تلك التقنيات جذافا، لأن تكاليف استخدامها باهظ بالنسبة للمريض كما أن الحلول الطبية كثيرة، ولكن علينا معرفة متى يمكن استخدام تلك التجهيزات حسب مواعيد دقيقة.

الحقيقة الأخرى فإننا نحاول قدر المستطاع تجنب عمليات القسطرة أو أي عمل جراحي، لكن هناك بعض الأوضاع التي تدفعنا للقيام بتلك الخطوة ولابد من القيام بها دون الرغبة في الكسب المادي. وأرى أن المريض يصعب عليه أن يعرف ما يجول في ذهن الطبيب عندما يقرر أي إجراء طبي لمريضه. بما في ذلك القسطرة. لدينا في ألمانيا كافة أجهزة التشخيص ونستخدمها هناك بحرية كاملة. إن ما أود الحديث عنه في هذا المقام هو أن أي قرار طبي ينبع من واقع تجارب خاصة. والحقيقة فإننا نعرف متى نستخدم الجهاز والطريقة المناسبة.

* من هو المريض الذي يحتاج منك إلى رعاية فورية بسبب حالته الصحية؟

- على الأغلب لا يأتينا أشخاص في حالة صحية حرجة. فلقد تحدثنا عن أشخاص يحضرون إلى مركزنا الطبي للفحص بغرض الاطمئنان على وضعهم الصحي وليس بغرض المعاناة من حالة صحية خطرة، مثل أزمة قلبية أو ذبحة صدرية بل نتيجة لوجود مشكلات قلبية متوارثة في الأسرة. وللتأكد بأن مصيره لن يكون ذاته. وأحيانا أخرى يكون بسبب معاناة الأب أو الجد من ارتفاع في ضغط الدم، ولا يريد المريض أن يمر بالمعاناة ذاتها.

إن ما يحتاج إليه المرضى هو رد الفعل الطبي السريع من خلال شبكة طبية قادرة على توصيف حالة المريض الفورية ونقله فورا لتوفير العلاج له في عيادة القسطرة القلبية. لأن حالة المريض لا تتحمل التأجيل. وهكذا ينبغي توفير فحص يمنح المريض راحة مباشرة من المشكلة التي يعاني منها مثل توفير قسطرة فورية تستطيع أن تحديد مكان انغلاق الشريان واتخاذ الإجراءات الفورية لفتح الشريان سواء كان عن طريق البالون أو بزرع شبكة في مكان الانسداد. وهو إجراء من المستحيل القيام به من خلال جهاز السي تي.

لكن في أحيان كثيرة لا يستدعي الأمر القيام بإجراءات فورية مثل إجراء قسطرة بل يمكن للطبيب الجلوس مع المريض والتحدث بهدوء عن الحالة ومن ثم اتخاذ القرار المناسب أو عدم القيام بأي قسطرة. لكن بالنسبة للشخص الذي يعاني معاناة حادة من ألم الصدر يمكن اتخاذ الإجراء الفوري للتخلص من المشكلة.

وعادة عندما يعاني المريض من مرض شديد في الشريان التاجي أوصي بضرورة القيام بالفحص النووي أو استخدام السي تي في التصوير المقطعي.

* هناك من يشعر بألم في صدره، فهل يذهب المريض إلى الطبيب العام أم اختصاصي الأمراض القلبية؟

- من الصعب الرد على هذا السؤال لأن كل حالة تختلف عن الأخرى. ويعتمد الأمر هنا على كفاءة الطبيب الذي تتم مراجعته وليس على ماكينة تحدد الحالة المرضية.

وعملية التشخيص في مثل تلك الأحوال معقدة جدا لأن على الطبيب القيام بقراءة قصة المريض حول معاناته بدقة وعناية بالغة. فالطبيب البارع الذي تلقى تدريبا قويا وأصبحت لديه دراية كبيرة بمثل تلك الحالات المرضية لن يستعصي عليه الأمر في تحديد الحالة المرضية.

ويستطيع مثل هؤلاء الأطباء أن يصنفوا مثل تلك الحالات وأن يتأكدوا من معاناة المريض من مشكلات قلبية حتى يتم اتخاذ الإجراءات المناسبة للعلاج. وأفضل، في مثل هذه الأوضاع الصحية، أن يتم تحويل المريض إلى طبيب القلب الذي، على الرغم من عدم امتلاك عيادته أجهزة المسح الضرورية،

فإنه قادر على أن يتعرف على الحالة بسبب مهارته الطبية، بحكم تخصصه. وفي الوقت ذاته لا أميل إلى إثارة مخاوف المريض، كأن يعرف أن حالته صعبة أو البحث عن أعراض أخرى كي يقول للمريض إنه لا يعاني من أي أمراض في القلب. إن الطبيب بهذه الصورة يخدع المريض. فأنا لن أقوم بمثل هذا التصرف مهما كان.

ويجدر القول أنه في أحيان كثير يصبح الجزم بأن المريض مصاب بمشكلات قلبية أو في الشرايين حتى لو كان يشعر بحرقة أو بضغط متعاظم في الصدر، وقد لا تكون تلك الأعراض مطابقة لتلك التي يشعر بها المريض عندما يصاب بانسدادات في الشرايين.

وحتى يتعرف المريض على حالته يطلب منه صعود سلالم المنزل أو المشي السريع فإذا شعر بضغط عاصر في الصدر فإن الاحتمال بأن يكون أصيب بذبحة صدرية يظل قائما وعند ذلك لا بد من اتخاذ الإجراءات العلاجية.

وقد تكون تلك الأعراض تدريجية ويمكن أن تستغرق وقتا طويلا، وقد يشعر بها المريض على حين غرة. ويمكن أن يطلق على هذه الحالة ذبحة صدرية غير مستقرة وهي مؤشر لذبحة خطرة ناجمة عن انسداد في الشريان التاجي. ومثل هذا المريض ينبغي أن يراجع اختصاصي أمراض القلب دون أي تردد. حتى وإن كانت تلك الأعراض جديدة ولم يسبق للمريض أن عانى منها، وقد يصحو المريض فجأة ويشعر بالأعراض دون سابق إنذار.

وقد يشعر البعض بتلك الأعراض فيظن أنها ناجمة عن اضطرابات معوية أو مصدرها المعدة، وقد يعزو المريض الحالة لشعور بالجوع أو أن الحالة ناجمة عن تناول وجبة ثقيلة على المعدة. وعند ذلك يرى أنه من الأفضل تناول مالوكس. ولا أقصد هنا إثارة قلق أحد. ولكن في مثل تلك الحالات التي لا يعرف خلالها مصدر الاضطرابات لابد من تحديد السبب، الذي قد يكون ناجم عن قرحة معوية.

وفي حال استمرار الحالة وعدم تحديد مصدر تلك الاضطرابات لابد عندئذ من الخضوع لفحوصات قلبية، فعند ذلك إما أن يكون القلب ومحيطه السبب أو حالة مرضية أخرى. ولكنني أؤكد أنه كلما كانت الفحوصات قريبة كان أفضل. وفي أغلب الأوقات ينبغي على الطبيب الماهر أن يتعرف على حالة المريض لإبلاغه ما إذا كان يعاني من مشكلات في القلب أم لا.

ومن الأعراض التي يظن المريض أنها ناجمة عن أمراض القلب شعوره « بنخزة» شديدة عند الصدر الأيسر، وهو شعور يثير القلق لدى المريض خاصة عندما يستمر الألم ساعة. ولكن مثل هذه الحالات قد تستمر يوما أو أيام عدة وهي على الأرجح غير ناجمة عن أزمة قلبية. ويطلقون على مثل تلك الأعراض «وجع القلب»، لكنه فقط ألم يلحق بالصدر نتيجة لأعراض غير صادرة عن القلب.

إنه ألم صادر عن الصدر لكن في العادة ليست له أية صلة بالقلب. عندما يحضر مريض ليشكو لي من مثل هذا الألم فإنني أؤكد له أن الألم الذي يشعر به ليست له صلة بالقلب على الإطلاق. وهكذا يأتيني البعض شاكيا من هذه الآلام، ولكنني أقول لهم إنه لا خوف منه ولا شيء خطيراً

محمد نبيل سبرطلي