الاسم: ..............................................

العمــر: ...........................................

الطول: .............................................

الوزن: ..............................................

الجنس: ..............................................

الحالة: ..............................................

.....................................................................

.....................................................................

..........................................................................................

يرجى ارفاق نسخة من التقارير الطبية لمعرفة الحالة المرضية.

للتواصل

طبيب على الهوا

البيان ص.ب: 2710

البريد الالكتروني: noor@albayan