نظمت غرفة تجارة وصناعة أبوظبي وهيئة الصحة في أبوظبي بمقر الغرفة مساء أمس ندوة حول قانون الضمان الصحي الإلزامي بحضور عدد كبير من ممثلي الشركات والمؤسسات والعاملين في شركات التأمين والمستفيدين من خدمات الضمان الصحي في إمارة أبوظبي.
وألقى أحمد حسن المنصوري مدير عام غرفة تجارة وصناعة أبوظبي بالوكالة، كلمة أكد فيها أهمية موضوع قانون الضمان الصحي في إمارة أبوظبي بالنسبة لكافة القطاعات الاقتصادية وشرائح المجتمع على اختلاف مستوياتهم، مشيراً إلى أن تنظيم هذه الندوة حول موضوع الضمان الصحي في إمارة أبوظبي يأتي في إطار اهتمامات هيئة الصحة بإمارة أبوظبي بدعم ومساندة أعضائها من الشركات والمؤسسات ورجال الأعمال،
وكافة فئات المجتمع للتعريف بقانون الضمان الصحي الإلزامي، ومسؤولية أصحاب الأعمال ومقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين بالإضافة إلى دور إدارة تمويل النظام الصحي بهيئة الصحة في تطبيق القانون.
وقال إن هيئة الصحة وغرفة تجارة وصناعة أبوظبي تسعى من خلال هذه الندوة إلى استعراض مسؤوليات أصحاب الأعمال والشركات في إمارة أبوظبي الذين هم أعضاء في الغرفة تجاه قانون الضمان الصحي الإلزامي في الإمارة،
متمنياً أن يتم التوصل من خلال المناقشات والعروض التي ستقدم خلال هذه الندوة إلى توصيات تساهم في التعريف بحقوق مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين وكافة الأطراف ذات العلاقة وبما يساهم في ضمان حفظ حقوق جميع الأطراف ذات الصلة بقانون الضمان الصحي وبما يدعم حالة الانتعاش المتواصلة التي يشهدها اقتصاد الإمارة بصفة خاصة واقتصاد دولة الإمارات العربية المتحدة بصورة عامة.
وأكد المنصوري على التزام الغرفة بمواصلة نهجها في تنظيم الندوات، واللقاءات وذلك لتعميم الفائدة، كما أننا ندعوكم لمشاركتنا دائماً والتقدم بأي مقترحات أو أفكار حول المشاكل التي تواجهها القطاعات الاقتصادية وكافة فئات المجتمع وستجدون من الغرفة إن شاء الله كل التجاوب والاستعداد لتلبية ومناقشة هذه المقترحات.
وأعرب عن شكره وتقديره للمسؤولين في هيئة الصحة بإمارة أبوظبي على تعاونهم مع الغرفة لتنظيم هذه الندوة ولكافة المحاضرين الذين ساهموا في إثراء هذه الندوة بخبراتهم ومعارفهم وتجاربهم. ثم قدم سلطان الظاهري رئيس قسم المطالبات والتعويضات بهيئة الصحة في إمارة أبوظبي عرضاً عن قانون الضمان الصحي الإلزامي لإمارة أبوظبي
مشيراً إلى أن القانون يحدد مسؤوليات أصحاب العمل ومقدمي الخدمات الصحية، وشركات التأمين وإدارة مطالبات التأمين وشركات وسطاء التأمين وكذلك دور الهيئة وإدارة تمويل النظام الصحي في تطبيق قانون الضمان.
وقال إنه وطبقاً للقانون رقم (23) الذي أصدره صاحب السمو الشيخ خليفة بن زايد آل نهيان رئيس الدولة حفظه الله بشأن الضمان الصحي لإمارة أبوظبي سيحصل جميع الوافدين المقيمين والعاملين في إمارة أبوظبي على ضمان صحي من قبل أصحاب العمل أو الكفلاء.
وقد بدأت المرحلة الأولى بدأت في 1 يوليو 2006 وتشمل جميع الجهات والهيئات والمؤسسات الحكومية الاتحادية والمحلية وشبه الحكومية وشركات القطاع الخاص التي يزيد عدد موظفيها على 1000 موظف، كما بدأت المرحلة الثانية في الأول من يناير الماضي لباقي الفئات.
وقد استثنى من تطبيق الضمان الصحي الفئات التالية مع استمرار علاجهم بموجب نظام البطاقات الصحية المعتمدة بالهيئة: المواطنون وزوجة المواطن غير المواطنة وأبناء المواطنة المتزوجة من غير مواطن ومواطنو دول مجلس التعاون الخليجي المقيمين بالإمارة وحملة جوازات سفر الدولة المقيمين في الإمارة طوال مدة سريان الجواز والمقيمون في الإمارة وصدر لهم مرسوم اتحادي بمنحهم جنسية الدولة،
ولم يحصلوا على خلاصة قيد الهوية والحاصلون على بطاقة صحية صادرة من الهيئة قبل 1 يوليو 2006 (بالنسبة للقطاعات الحكومية الاتحادية أو المحلية وشبه الحكومية وشركات القطاع الخاص التي يزيد عدد عمالها على 1000 عامل) وقبل 1 يناير 2007 (بالنسبة لباقي الفئات) طوال مدة سريان البطاقة.
ويوفر نظام الضمان الصحي زيادة في الخيارات للخدمات الصحية من مقدمي الخدمات الصحية الحكومية والخاصة وتشجيع المنافسة بين مقدمي الخدمات الصحية وبالتالي الحصول على خدمات صحية أفضل وزيادة خدمات العلاج الطبي وتطوير منشآت القطاع الصحي وتوفير التغطية الصحية للجميع في إمارة أبوظبي.
وحول وثائق الضمان الصحي قال الظاهري إن وثائق الضمان الصحي التي يتم بموجبها تقديم خدمات العلاج الطبي وتنقسم إلى ثلاثة أنواع: وثيقة الضمان الصحي الأساسية ـ لذوي الدخل المحدود ومكفوليهم ممن يتقاضون رواتب إجمالية تقل عن 3000 درهم شهرياً مع سكن أو 4000 درهم شهرياً بدون سكن ووثيقة الضمان الصحي المعززة ـ للفئات المتبقية وهي وثيقة تتضمن خدمات العلاج الطبي الأساسية
بالإضافة إلى خدمات إضافية يتم الاتفاق عليها بين المؤمنين وشركات الضمان الصحي ووثيقة الضمان الصحي للحالات الطارئة ـ للقادمين بتأشيرة زيارة والأبناء المكفولين من الأب والأم وغير المقيمين إقامة دائمة في الدولة شرط إثبات ذلك. ويتم تحديد قيمة هذه الوثيقة حسب مدة الزيارة ومع الأخذ بعين الاعتبار الأسعار المتداولة في سوق الضمان.
وقد حدد القانون مسؤوليات أصحاب العمل ومقدمي الخدمات الصحية، وشركات التأمين وإدارة المطالبات والوسطاء، فبالنسبة لمسؤوليات أصحاب العمل أو الكفلاء يكون صاحب العمل مسؤولا عن توفير مظلة الضمان الصحي الأساسية أو المعززة لموظفيه وأسرته (زوجة وثلاثة من الأبناء تقل أعمارهم عن 18 سنة)
حتى لو لم تكن اقامتهم عليه ويكون صاحب العمل ـ الكفيل مسؤول عن تكلفة وثائق الضمان الصحي الأساسية أو المعززة للموظف وأسرته ولا يجوز له احتساب تكلفة هذه الوثائق أو أي جزء منها على موظفيه ويكون صاحب العمل ـ الكفيل مسؤول عن تكلفة خدمات العلاج الطبي المقدمة للموظفين
وأسرته في حال لم يكن لدى الموظفين ضمان صحي ويشكل عدم التزام صاحب العمل أو الكفيل بأحكام هذا القانون مخالفة لقانون الضمان الصحي ويجوز للهيئة تغريمه حسب جدول الغرامات ويجب على صاحب العمل التعاقد مع شركات التأمين المعتمدة من الهيئة.
وفيما يتعلق بمسؤوليات مقدمي الخدمات الصحية فهي يجب على جميع مقدمي خدمات العلاج في إمارة أبوظبي التقدم بطلب إلى هيئة الصحة ليتم تسجيلها كمقدم خدمات علاج طبي معتمد والحصول على ترخيص للعمل في إمارة أبوظبي:
ـ يجدد الترخيص كل سنة بناءً على الشروط المحددة من الهيئة.
ـ يعتبر جميع مقدمي العلاج الطبي الحكوميين التابعين للهيئة معتمدين من قبل الهيئة اعتباراً من 1 يوليو 2006 ولمدة سنة وعلى هذه المنشآت التقدم للهيئة في نهاية المدة للحصول على ترخيص جديد.
ـ على مقدمي خدمات العلاج الحكوميين التابعين للهيئة التعاقد فقط مع «ضمان» وذلك لمدة خمس سنوات اعتباراً من 1 يوليو 2006.
ـ يجب على جميع مقدمي خدمات العلاج في إمارة أبوظبي التعاقد فقط مع شركات التأمين وإدارة المطالبات المعتمدة من الهيئة.
ـ ونص القانون على أن مسؤوليات شركات التأمين وإدارة المطالبات والوسطاء هي:
ـ يجب التقدم بطلب إلى الهيئة للحصول على ترخيص للعمل في إمارة أبوظبي.
ـ يجدد الترخيص كل سنة بناءً على الشروط المحددة من الهيئة.
ـ يجب على شركات التأمين وإدارة مطالبات التأمين التعاقد فقط مع مقدمي خدمات العلاج المعتمدين من الهيئة.
ـ لا يجوز لشركات التأمين وإدارة المطالبات والوسطاء المعتمدين امتلاك أو إدارة أو الاشتراك في إدارة أي من مرافق مقدمي خدمات العلاج الطبي لا يجوز للوسيط قبول أية مكافأة أو عمولة أو رسوم من مقدم خدمات العلاج الطبي مقابل خدماته.
وعن دور الهيئة وإدارة تمويل النظام الصحي في تطبيق الضمان فيتمثل دور هيئة الصحة في أبوظبي في:
ـ وضع السياسات والإجراءات لتطبيق قانون الضمان الصحي.
ـ الترخيص والإشراف على أنشطه المرخصين من مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين والوسطاء وشركات إدارة مطالبات التأمين.
ـ جمع رسوم الترخيص والغرامات على المخالفات.
ـ الموافقة على إجراءات الفوترة والدفع وتسوية الاستحقاقات الناشئة عن تطبيق نظام الضمان الصحي.
ـ وضع المواصفات والمعايير الواجب توافرها في مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين والوسطاء وشركات إدارة المطالبات فيما يخص الضمان الصحي والإشراف على تطبيقها.
ـ النظر في الشكاوى وتسوية المنازعات.
الإشراف على نطاق وتكلفة خدمات الضمان الصحي.
ـ الموافقة على تكاليف الخدمات الصحية للوثيقة الأساسية.
ـ التنسيق مع الدوائر الحكومية الاتحادية والمحلية وشبه الحكومية والقطاع الخاص وذلك لضمان تطبيق قانون الضمان الصحي.
ـ رفع التوصيات إلى المجلس التنفيذي بجميع المسائل المتعلقة بالضمان الصحي.
ـ إجراء البحوث والدراسات المناسبة لاستحداث نظام الضمان الصحي واعتماد سياسات فعالة وتنافسية.
ـ حماية مصالح جميع المشتركين في نظام الضمان الصحي.
ـ تعيين مأموري الضبط القضائي والعمل مع الهيئات المعنية للتأكد من الالتزام بالقانون.
أما بالنسبة إلى إدارة تمويل النظام الصحي بالهيئة فقد تم إنشاء إدارة تمويل النظام الصحي والتي تنقسم إلى ثلاثة أقسام:
ـ قسم الترخيص.
ـ قسم التسجيل والتفتيش.
ـ قسم المطالبات والتعويضات.
قسم الترخيص
ـ يجب على جميع مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين والوسطاء الحصول على ترخيص من الهيئة للعمل في مجال الضمان الصحي.
ـ إن الهدف الأساسي من تسجيل وترخيص هذه المؤسسات، هو التأكد من قبولهم بالالتزام بجميع قوانين الضمان الصحي من خلال الإفصاح عن ذلك في طلب الترخيص، بالإضافة إلى متابعة وتحليل أنشطتهم من خلال التقارير الدورية المطلوبة.
ـ يعتبر العمل في الضمان الصحي دون الحصول على ترخيص الهيئة، ودون تقديم التقارير الدورية المطلوبة، هي مخالفة لقانون الضمان الصحي وينتج عن ذلك فرض الغرامات المنصوص عليها في القانون.
ـ جميع الطلبات والتعليمات للحصول على الترخيص متوفرة في موقع الهيئة (www.gahs.ae) ويمكن أيضاً الحصول عليها من المقر الرئيسي للهيئة.
ـ جميع طلبات الترخيص المستكملة والمدفوعة رسومها، يبت فيها ويصدر لها الترخيص خلال مدة أقصاها 60 يوماً من تقديمها.
ـ لتجديد الرخصة، يتوجب تقديم طلب التجديد مع إقرار عن المعلومات والبيانات التي حدث فيها تغيرات منذ تقديم الطلب الأصلي في السنة السابقة.
ـ كما يجب على جميع شركات التأمين قبل البدء بتسويق وبيع بوالص الضمان الصحي، تقديم هذه البوالص للهيئة لمراجعتها والتأكد من أن التغطية التي سوف يحصل عليها المستفيدون، هي كحد أدنى مطابقة لمتطلبات التغطية المنصوص عليها في القانون، ومن ثم تقوم الهيئة بعد ذلك باعتمادها.
ـ يجب تقديم هذه البوالص حسب النموذج الموحد والمعد من الهيئة، وذلك بهدف إنهاء عملية مراجعتها واعتمادها بأسرع وقت ممكن.
قسم التسجيل والتفتيش
لضمان الامتثال وتطبيق قانون الضمان الصحي ولائحته التنفيذية:
ـ يقوم القسم بعمليات تفتيش لمقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين والوسطاء.
ـ التفتيش يكون بصورتين، دورية وعشوائية.
ـ ينتج عن التفتيش تحديد الانتهاكات لقانون الضمان الصحي من قبل جميع الأطراف وفرض العقوبات الرادعة لهذه الانتهاكات.
ـ يوجد فرع لتسجيل الشكاوي المقدمة من مرضى أو غيرها من المشاركين في برنامج الضمان الصحي (هاتف: 8003900).
ـ تم تعيين مفتشين من الهيئة وهم مرخصون من قبل وزارة العدل في إمارة أبوظبي للقيام بواجباتهم.
قسم المطالبات والتعويضات:
ـ الإشراف والمراقبة على جميع المطالبات والتعويضات المتعلقة بالتأمين الصحي.
ـ وضع المعايير وإصدار التوجيهات اللازمة لمعالجة مشاكل المطالبات والتعويضات، الفوترة والنزاع بين مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين والوسطاء.
ـ وضع استمارة موحدة للمطالبات من قبل مقدمي الخدمات الصحية إلى شركات التأمين أو الوسطاء.
ـ توحيد الترميز الطبي )medical codes) لتسهيل عملية المطالبات والتعويضات والفوترة.
ـ تشجيع ومساعدة مقدمي الخدمات على تطبيق نظام الترميز الطبي لرفع مستوى وجودة المطالبات والتعويضات.
ـ إعتماد أسعار الخدمات الصحية من قبل مقدمي الخدمات لمعالجة المستفيدين من وثائق الضمان الصحية الأساسية.
ـ كما قدم الدكتور فين جولدنر مدير إدارة تمويل النظام الصحي بهيئة الصحة في أبوظبي عرضاً شاملاً باللغة الإنجليزية عن قانون الضمان الصحي في إمارة أبوظبي.