الاسقاطات المتكررة تعكر صفو الحياة الزوجية

يعتبر الحمل والانجاب غاية الزواج السعيد ، وهو خبر مفرح للحامل والزوج وأفراد العائلة ، ولكن الاسقاط غالباً ما يكون خبره سيئاً على الجميع.
وفيما يلي مجموعة من التساؤلات والاجابات حول الاسقاطات المتكررة يقول الدكتور موسى الكردي استاذ وإستشاري أمراض النساء في  جامعتي كامبريدج ودمشق، استشاري امراض النساء والولادة وجراحة المناظير في مركز الدكتور ملهم الطبي في دبي :


ماهي الإسقاطات المتكررة؟
هي تكرار فشل الحمل والإسقاط مالايقل عن ثلاث مرات  قبل الأسبوع 24 أي قبل نهاية الشهر السادس للحمل.
تركزهذه المقالةعلى الإسقاطات المتكررة قبل الأسبوع 10من الحمل

10-15% من كل الحمول تسقط في أشهر الحمل الثلاث الأولى.
لكن تكرارها لثلاث مرات متتالية أو أكثريصيب فقط أقل من  1% من النساء.

أهم العوامل التي تزيد من الإسقاطات المتكررة
1- تقدم عمرالإمراة يزيد من تكرر الإسقاط بسبب تراجع وظيفة المبيضين ونقص البيوض ذات الجودة العالية وزيادة التشوهات الكروموزومية الحملية مع تقدم العمر.
2- عدد الإسقاطات السابقة.

بحال إسقاطين متتاليين أوأكثر يجب الإجابة على الأسئلة التالية

هل الدراسة الكروموزومية للمرأة وزوجها ضرورية
نعم 5- 10% من الحمول اللاحقة قد تكون مصابة بتبادلات كروموزومية غير متوازنة وهذا لا يمكن حتى الآن منعه.
لا فائدة من إجراء طفل أنبوب إلا إذا أمكن إجراء دراسات كروموزوميةعلى خلايا المضغة قبل إرجاع المضغ الطبيعية منها إلى جوف الرحم.
*يجب التذكر أنه بتكرار المحاولة للحمل عن الطريق الطبيعي
فإن 40 -50% من الحمول اللاحقة ستكون ناجحة وهذا بالمحصلة
أفضل من حيث نسب النجاح من إستعمال الطفل الأنبوب.
* لكل هذا قد يكون إجراء دراسة الكروموزومات عند الأبوين مكلف وغير مبرر في دول العالم الثالث لأنها لا تفيد في إنقاص نسبة تكرار الإسقاط.

هل دراسة كروموزومات محصول حمل الإسقاطات التالية ضروري؟
الدراسة الكروموزومية لمحصول الحمل دقيقة ومكلفة ولا تفيد فعلياً في إنقاص الإسقاطات ولذا تجرى فقط لمعرفة إحتمالات الإسقاط في الحمول اللاحقة.
 
هل إستقصاء تشوهات الرحم عند الإمراة ضروري؟
نسبة وجود رحم ذو قرنين أو رحم ذو حجاب متساوية بين من يسقطن تكراراً وبين من يحملن ويلدن بصورة طبيعية مما يجعل تقديرأهمية هذه التشوهات أوأهمية إصلاحها أكثر صعوبة.
*أي أن هذه التشوهات غالباً ليست سبب الإسقاطات المتكررة.

أفضل طريق لإصلاح جوف الرحم (الرحم ذو القرنين) هو قطع الحجاب الرحمي وتكبير جوف الرحم وذلك بإستعمال تنظير جوف الرحم (عبر المهبل دون فتح البطن) وقطع الحجاب بالليزر أو التواتر العالي اللذين لا يتركان نزفاً أو ندبات ليفية وتخرج المريضة من المشفى بعد عدة ساعات فقط من العملية.
الجراحة بفتح البطن وفتح الرحم تؤدي إلى نسب عالية من العقم وتمزق الرحم أثناء الحمل اللاحق ولايجوز إستعمالها.

يتوجب في كل حالة إسقاط متكرر إجراء تصوير الحوض بما فوق الصوت (الإيكو المهبلي وليس تصوير رحم ظليل) لمعرفة شكل الرحم وتشوهاته وهل المبيضين متعددة الأكياس.

هل يسبب عدم إستمساك (ضعف أوقصور) عنق الرحم اسقاطات متكررة؟
لا يسبب عدم إستمساك عنق الرحم الإسقاطات المتكررة في الأشهر الثلاثة الأولى للحمل بل قد يسبب إسقاطات متكررة في
الأشهر المتوسطة للحمل (أشهر 4- 6) أو ولادات باكرة.
لذا لايجوز التفكير في عملية تطويق عنق الرحم لمعالجة الإسقاطات المتكررة في أشهر الحمل الثلاثة الأولى للحمل.

هل للإلتهابات دور في إحداث الإسقاطات المتكررة؟
الإلتهاب الحاد الذي يؤدي الى تجرثم أو إجتياح الحمات الراشحة للدم ما قد تؤدي إلى الإسقاط مرة واحدة لكنها لا تؤدي إلى إسقاطات متكررة.
لذا لايسبب طفيلي التوكسوبلازما (جرثومة القطط) ولا الحماة الراشحة لداء وحيدات النوى  Cytomegalovirusأو العقبول Herpes أو الليستيرياListeria   إسقاطات متكررة.
لا فائدة من التحري عن الزهري الولادي أو تناذر ال تورش TORCH في حال الإسقاطات المتكررة.
وجود جرثومة التهاب المهبل اللاهوائية Bacterial Vaginosis (BV)  في أشهر الحمل الثلاثة الأولى قد تزيدالولادات الباكرة أوالإسقاطات في أشهر الحمل (4-6) المتوسطة لكنها لا تزيد إسقاطات الأشهرالثلاثة الأولى للحمل.

هل للغدد الصم دور في الإسقاطات المتكررة؟
من الثابت (دليل (A أن تناول الحبوب الهورمونية البروجستوجين (مثال دوفاستون أو تيورينال أو نوركولوت) أو أخذ إبر ال  HCG مثال بريغنيل بعد الإباضة أوالإبر الزيتية في بداية الحمل عن الطريق الطبيعي أنها لاتنقص الإسقاطات العادية أوالمتكررة ولا يجوز الإستمرار بوصفها دون دليل علمي على فائدتها بل قد تكون لها أضرار بعضها شديده. لكن من المؤكد أن المعالجات السابقة لها فائدة في الأسابيع العشرة الأولى لمن حملت عن طريق طفل الأنبوب
*يؤدي السكري غير المضبوط وإرتفاع الخضاب الغلوكوزي HbA1c وكذلك قصورالدرق إلى زيادة التشوهات الجنينية والإسقاطات.

*لا يؤدي السكري المضبوط أو أمراض الدرق المعالجة بشكل جيد لزيادة في الإسقاط.
*لا يفيد إجراء فحوص دم روتينية للتفتيش عن السكري الكامن أوعن قصورات الدرق عند النساءاللواتي لايبدين أية أعراض.
*يسبب المبيض متعدد الكيسات زيادة لأكثر من مرتين ونصف في نسبة الإسقاطات (56% بالمقارنة مع 22%) وذلك بسبب زيادة إفراز هورمون LH.  لكن إنقاص هذا الهورمون LH بالمعالجة
المضادة له قبل الحمل لم ينقص الإسقاط.
*إذا حملت السيدة عندما كانت إباضتها قد حرضت بحبوب مضادة للسكري مثال ميتفورمين عندئذ لا يجوز إيقاف هذة الحبوب حتى إنتهاء الشهر الثالث للحمل خوفاً من الإسقاط والذي قد يحدث بحال إيقاف المعالجة عند  56%. بحال إستمرار المعالجة إلى نهاية الشهر3تنخفض الإسقاطات إلى 22%.                                                                                          


هل تسبب أضداد خلايا الجنين وأدواء التخثر الوراثية إسقاطات متكررة؟
من المؤكد ان أضداد خلايا قلب الجنين Anticardiolipins ومضادات خلايا الكلية Lupus anticogulants وأدواء التخثر الوراثية كطفرة عامل التخثر الخامسFactor V leiden (FVL) Mutation تسبب الإسقاطات المتكررة الباكرة قبل الأسبوع العاشر للحمل أوتؤدي إلى ولادات باكرة أو موت الجنين بعد الأسبوع العاشر. ولذا يجب التحري عن الأضداد وأدواء التخثر الخلقية.

*توجد هذه الأضداد والأدواء عند 15% ممن يسقطن بشكل متكرر بالمقارنة مع 2% ممن ينجبن بصورة طبيعية. 

الفحوص الدموية المخبرية

تطلب الفحوص الدموية التالية للسيدة التي تشكو من إسقاطين متتاليين كل منهما قبل نهاية الشهر الثالث للحمل.
1-Ig M     و ِAnti Cardiolipin Ig G 
هو فحص غير ثابت لذا يجرى 6 أسابيع بعد آخر إسقاط ويكرر بعد 6 أسابيع أخرى للتأكد. وبحال كانت النتيجتين مرة طبيعية ومرة غير طبيعية يكرر التحليل للتأكد للمرة الثالثة بعد 6 أسابيع أخرى.
تعتمد نتيجة الفحصين المتوافقين سلباً أو إيجاباً.
بقية الفحوص تجرى لمرة واحدة.
2-  Lupus Anti Coagulant
3-     Factor V Lyden Mutation
4-Protein C   ؛
5-  Protein S
6-           Anti Thrombin III 
7-      Hyper hemocysteinaemia   
8-  Prothrombin Gene Mutation
9- Activated Protein- C Resistence

معالجة الإسقاطات المتكررة الناجمة عن أضداد خلايا الجنين وأدواء التخثر الوراثية

في حالة الشكاية من إسقاطات متكررة مع وجود أضداد لخلايا قلب الجنين (1) أو لخلايا كلى الجنين (2) أو أية نتائج غير طبيعية  من فحوص أدواء التخثر(3-9) ولم تعالج الإمرأة فإن نسبة النجاح في إتمام الحمل اللاحقتقدر ب 15%.  وبحال المعالجة بالأسبيرين مع مميع الدم (كلاكسين أو فراغمين) فإن إحتمال النجاح في إتمال الحمل حتى الولادة يصل إلى أكثر من 70%.       


ينصح بالبدء بالمعالجة أبكر ما يمكن بعد تأخرالدورة لذا ينصح بإجراء تفاعل حمل مبكر(يومين- 3 أيام من تأخر الدورة) وبحال تفاعل حمل إيجابي يعطى فوراً باليوم 2-3 من تأخر الدورة (حبة أسبيرين 75 ملغ واحدة فقط يومياً مع إبرة كلاكسين واحدة يومياً تحت الجلد Claxane  40 mg. توقف المعالجة بالأسبوع 34 من الحمل.

رغم المعالجة أثناء الحمل تبقى الإمرأة التي أبدت فحوصها نتائج غير طبيعية عرضة أكثر بكثير من غيرها لتكرار الإسقاط وللتعرض لإختلاطات في فترات الحمل الثلاثة من إرتفاع الضغط الشرياني والإنسمام الحملي الشديد والإرجاج والتهاب الوريد الخثري والولادة الباكرة وصغر حجم الجنين وقصور المشيمة وقلة أو ندرة السائل الأمنيوسي وتكرار وفيات الأجنة داخل الرحم التي طورنا معالجتها بإعطاء سوائل سكرية بوريد مركزي. لذا تتوجب مراقبة الإمرأة الحامل بصورة دقيقة ويجب إعتبارحملها وولادتها ذات خطورة عالية.

*لا فائدة من المعالجه تجريبياً بالأسبيرين والهيبارين دون وجود أضداد لخلايا الجنين كما أن خطورة هذه المعالجات في هذة الأحوال غير مبررة.

*لا فائدة من المعالجة بالكورتيزون أو الستيروئيدات وهي معالجات خطرة على الأم والجنين معاً ويجب الإمتناع عنها.

هل للأضداد الأخرى أو إرتفاع البرولاكتين علاقة بالإسقاطات المتكررة؟
*لا فائدة من التحري عن أضداد الغدة الدرقية أو أضداد الحيوانات المنوية أو أضداد المبيضين أو مضادات النوى  Antinuclear antibodies أو بقية أضداد الفوسفوليبيدات ال 18الأخرى أو إرتفاع البرولاكتين وليس لهذة علاقة بالإسقاطات المتكررة ولا تفيد معالجتها إن وجدت مرتفعة.

هل لإختلاف أوتشابة الزمرالنسيجية بين الزوج والزوجة علاقة بالإسقاطات المتكررة الباكرة؟
لا توجد علاقة ولا فائدة من تحري الزمر النسيجية للزوج أو الزوجة لمعرفة تشابهها أو إختلافها.
* في سياق معالجة الإسقاطات المتكررة لا فائدة من إعطاء الزوجة نقل دم طازج من الزوج أو كرياته البيضاء أو الأغشية المشيمية أو الأضداد المناعية Immunoglobulins سواء من الزوج أو من معطي آخر وكل هذه المعالجات خطرة وقد تحدث صدمات وعائية أوإلتهاب كبد وهي معالجات غير مبررة ولا يجوز الإستمرار فيها.

هل يؤدي تنافر زمر الدم بين الزوج والزوجة لإسقاطات متكررة؟
لا ولكن تنافر زمرة RH أي أن يكون الزوج ذو زمرة إيجابية  والزوجة ذات زمرة سلبية فقد يؤدي هذا بحال عدم أخذ إبرة مضادة بعد كل ولادة أو إسقاط إلى وفيات الأجنة لكن بعد الأسبوع العاشر للحمل وهذا ليس ضمن موضوع هذة النشرة.

ما هي المعالجة في حال كانت الإسقاطات المتكررة مجهولة السبب؟
إذا كانت كل الفحوص السابقة طبيعية وثبت عدم وجود أي سبب واضح لهذة الإسقاطات فإن العناية الطبية والتمريضية الجيدة بالإمرأة الحامل وطمأنتها وتكرار المراقبة بصورة متقاربة ودعمها نفسياً ينجح (دون إستعمال أية معالجات دوائية) في إتمام الحمل عند 80% من النساء.

هل تمنع الراحة في الفراش أو االتوقف عن الجماع والإبر أوالحبوب الهورمونية المثبتة للحمل الإسقاطات المتكررة؟
من الثابت علمياً منذ عام 1966 وحتى الآن أنها لا تفيد مطلقاً أثناء
الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل؛ ولا تستعمل مطلقاً في العالم المتطور.*كان يظن أن نقص هورمون البروجستيرون عند الإمرأة الحامل هو سبب الإسقاط لكن تبين أن نقصه دليل على فشل الحمل أصلاً (أي أنة نتيجة الفشل وليس سببه) ولايفيد بهذه الأحوال إعطاء البروجستيرون من الخارج كما لاتثبِت الراحة أو الإمتناع عن الجماع حملاً غير طبيعي أصلاً.
*بطل منذ أكثر من 50عاماً إستعمال تعبيرالرحم الطفلية. وليس لصغر حجم الرحم علاقة بالعقم أو الإسقاط الفردي أو المتكرر.
*لا علاقة لزواج الأقارب  أو السكري المضبوط أو المشي أو السباحة والعمل أو الأدوية الإعتيادية بالإسقاط المتكرر قبل الأسبوع العاشر.

*لا علاقة للإستحمام أو التصوير بما فوق الصوت سواء أستعمل مهبلياً كما هوالعادة في الدول المتقدمة أو عن طريق البطن أو الفحص النسائي بكافة أشكالة بالإسقاط الفردي أو المتكرر.

*تزيد القيصرية من الإسقاطات المتكررة خاصة بحال رحم ذو قرنين.

*لا علاقة لإلتهاب المهبل بالعنقوديات الحالة للدم B Haemolytic Streptococal Infection (BHSC) أوالأدوية المضادة لهذا الإلتهاب أو الأدوية الإعتيادية المسكنة للألم أو المضادة للرشح بالإسقاط الفردي أو المتكرر.
هل ينصح بتجريف الرحم بحال الإسقاط المتكرر؟
خلافاً لما كان يعتقد سابقاً من أن تجريف الرحم ضروري لمنع إلتهاب البوقين وإنسدادهما ولمنع العقم فإن كل الدراسات في ال 30 سنة الأخيرة أثبتت أن تجريف الرحم بصورة عامة له مضار كثيرة  ويفضل أن يتم الإسقاط بصورة عفوية دون أي تداخل جراحي لأن تجريف الرحم يضاعف من إلتهاب الرحم والبوقين ويزيد من العقم كما قد يؤدي إلى إلتصاقات باطن الرحم وباطن البوقين وحولهما.  يفضل إعطاء مضاد إلتهاب أثناء الإسقاط وبعده. 
*لكن يجب أن يجرى تجريف الرحم بحال النزف الغزير أو كانت العلامات الحيوية للمريضة(من ضغط شرياني أو نبض)غير مستقرةأو وجود إلتهاب في قطع مشيمية محتبسة باطن الرحم ويصادف هذا عند 10% فقط من المرضى.

الخلاصة:
*لاتفيد دراسة كروموزومات الأبوين أومحصول الحمل في منع الإسقاطات.
*يجب تصوير الرحم والمبيضين بمافوق الصوت (بدلاًمن التصوير الشعاعي) لكشف تشوهات الرحم ووجود المبيضين متعددي الأكياس.
*لايفيد ولا يجرى تطويق عنق الرحم قبل الأسبوع 12 من الحمل.
*قد يؤديBV لإسقاط متأخروليس لإسقاط متكررولاتفيد فحوص  TORCH
*قد يؤدي السكري غيرالمضبوط وقصورالدرق إلى إسقاط متكرر.

*أضداد خلايا قلب الجنين والكلية وأمراض التخثرتؤدي إلى إسقاطات متكرره إلا إذاعولجت بالأسبيرين وإبر الهيبارين (كلاكسين) من أول أيام الحمل حتى  نهاية اسبوع 34.

*التطمين والدعم والمراقبة تنجح حتى 80% في منع الإسقاط مجهول السبب.

*لافائدة مطلقاً من الراحة أوالتوقف عن الجماع أو الإبرأوالحبوب الهورمونية "المثبتة للحمل"! ولا تستعمل ولا ينصح بها في الدول المتقدمة.