تلعب المتابعة الدورية للمريض دورا في تحديد خطة العلاج ووفقا لما تشير إليه الدراسات فإن تأخير التدخل العلاجي للمصابين بسرطان البروستاتا ذو الخطورة القليلة يعتمد على حيازة المريض على درجة اقل من ستة لمجموع نقاط كليسون الورمية وتكون نسبة المستضد النوعي البروستاتي في الدم اقل من 10-15ng/ml ويتواجدون في المرحلة السرطانية الأولى أو الثانية.
وان حوالي %50 من هذه الفئة المراقبة فعليا والذي شخص عندهم حديثا هذه المرحلة والنوع من السرطان وانهم لا يشعرون بأي أعراض مرضية من هذا السرطان ولذلك فان أكثرهم تكون حياتهم غير مهددة ولكن التحدي يبقى تشخيصيا لهؤلاء الذين لا يحدث عندهم تردؤ في المرض، وفي حالة اي تردؤ لهذا السرطان عند هؤلاء المرضى يجب ان يجرى لهم الاستئصال الجذري للبروستاتا. - البروفيسور الدكتور سمير السامرائي: يطبق تشخيص وقت مضاعفة المستضد النوعي البروستاتي كل ستة أشهر على فئة المرضى الذين يتردأ عندهم السرطان ومن خلال هذه الطريقة التشخيصية نستطيع ترشيح المرضى هؤلاء للاستئصال الجذري اذا حدثت المضاعفة في مدة اقل من ثلاث سنوات فان الاستئصال الجذري يجب ان يعرض على هؤلاء المرضى. بينما الباقون من هؤلاء فان المراقبة المكثفة بواسطة فحص الـ (PSA) الدوري والخزعات البروستاتية الدورية بعد سنتين وخمس وعشر سنوات ضرورية لهؤلاء.
اما المعاير غير الدليلية لسرطان البروستاتا تتميز بدرجة كليسون الأقل من ست درجات وكمية المستضد النوعي (PSA) ما تحت 10ng/ml، وبمرحلة سرطانية أولى وبخزعة واحدة تدل على هذا السرطان من مجموع 21 خزعة مأخوذة من البروستاتا وحجم السرطان يكون اقل من ثلاثة ملم. أثبتت التجارب الحديثة بان المرضى المصابين بسرطان المرحلة الأولى بدون انتشار في الغدد اللمفاوية او في الأعضاء الأخرى للجسم يراقبون بحذر ويكونون غير صالحين للتدخل العلاجي الموضعي فهؤلاء لا يحتاجون مباشرة الى علاج هرموني. الرجال ما فوق السبعين سنة والمصابون بهذا السرطان وتشخص عندهم كمية المستضد (PSA) اقل من 50ng/ml قد لا يستفيدون من علاج مباشر.
ولكن الذين يكون عمرهم اقل من السبعين قد يستفيدون منه اما المرضى الذين يشخص عندهم كمية المستضد (PSA) ما بين 8-50ng/ml وفي نفس الوقت يشخص تضاعف المستضد اقل من 12 شهرا فان هؤلاء يكونون من فئة المرضى ذوي الخطورة العالية لانتشار السرطان او الوفاة ولذلك فان هؤلاء يحتاجون الى علاج هرموني مباشر في اقرب وقت ممكن. - الاستئصال الجذري: استئصال البروستاتا في حالة إصابتها بالسرطان مازال هو المعيار الذهبي لعلاج السرطان الموضعي عند المرضى الذين يتوقع بقاءهم على قيد الحياة لمدة اكثر من عشر سنوات. حيث أظهرت دراسة استعادية أوروبية كبيرة لـ 10553 مريضا خضعوا لاستئصال جذري لسرطان البروستاتا بين 2004-1993 بان هؤلاء قد استفادوا من ذلك بالنسبة للمضاعفات والانتكاسات السرطانية ما بعد ذلك.
وكذلك لوحظ انخفاض بالغ في الحدود الجراحية المحتوية على سرطان وفي نفس الوقت لوحظ ارتفاع في نجاح العمليات الاستئصالية التي تهدف الى الاحتفاظ بالأعصاب الانتصابية للحفاظ على القدرة الجنسية عند هؤلاء الرجال وفي نفس الوقت لوحظ ازدياد في نسبة التحكم بالمثانة أثناء التبول.
وارتفعت هذه النسبة مقارنة بالسنوات ما قبل هذه الدراسة الاستعادية الاوروبية. والدراسة هذه اظهرت ايضا ارتفاع نسبة البقاء على قيد الحياة بـ(%71) بعد عشر سنوات وتبين كذلك عدم وجود علاقة لهذه النتائج بدرجة كليسون السرطانية او إصابة الحويصلة المنوية بالسرطان او كان السرطان قد تجاوز البروستاتا او كان هنالك انتشار في الغدد اللمفاوية.
وكذلك حالة الحدود الجراحية لهذا السرطان، اما السيطرة والتحكم بالمثانة فكان بنسبة %87 في خلال 12 شهرا اما القدرة الجنسية فقد كانت بعد العملية الجراحية بنسبة %10 في حالة استئصال سرطان ذي مرحلة متقدمة مثل (CT3 PCA). و%56 من المرضى احتاجوا الى علاج مساعد. السرطان له مميزاته العلاجية الايجابية ولهذا استنتجت الدراسة بان الاستئصال الجراحي عند هؤلاء المصابين بهذه المرحلة المتقدمة من السرطان (CT3 a PCA).
وبعد تشخيص واثبات نوع ومرحلة السرطان في هذه الغدة مجهريا نسيجيا بواسطة الخزعة البروستاتية يجرى للمريض الفحوصات التشخيصية لتعين مرحلة الاصابة بالسرطان هذا وذلك بواسطة مخطط الومضان العام للعظام (BONE SCAN) للتأكد من عدم انتشار الخلايا السرطانية البروستاتية في العظام وكذلك يجرى فحص الرنين المغناطيسي المقطعي للحوض والغدد اللمفاوية في الحوض ولغدة البروستاتا نفسها والحويصلة المنوية لتشخيص مرحلة الإصابة بالسرطان هذا ان كان موضعيا أو قد أصاب الأعضاء المجاورة في الحوض او أصاب الغدد اللمفاوية التابعة لغدة البروستاتا.
تقنية خاصة
تجرى هذه العمليات لسرطان البروستاتا عادة في أميركا والمانيا وتعتبر الأكثر انتشارا ونجاحا لعلاج سرطان البروستاتا جذريا عند الرجال مابين عمر الأربعين والسبعين سنة، حيث ان هذه العملية الجراحية لها تقنية خاصة وتتميز عن العمليات الجذرية الأخرى لسرطان البروستاتا بأنها تحافظ على الأعصاب الانتصابية للذكر رغم القلع الجذري للورم الخبيث مع البروستاتا والغدد اللمفاوية التابعة لها في الحوض.
ولهذا يستطيع المريض ممارسة حياته الجنسية بدون أي صعوبة وتضمن هذه العملية السرطانية الجذرية شفاء المريض من هذا المرض لمدة 15 سنة وبنسبة %95، مع العلم ان إقامة المريض في المستشفى بعد هذه العملية لا تستغرق أكثر من 5 أيام فقط.
ومن الجدير بالذكر ان الإحصائيات الطبية العالمية الحديثة تدل على تصاعد وارتفاع خطير في نسبة الإصابة بسرطان البروستاتا مقارنة بالسنوات العشرين الماضية، ويعزى السبب الرئيسي لارتفاع هذه الإصابات عند الرجال مابين الأربعين والسبعين سنة خلال السنوات السبع الأخيرة الى ارتفاع في قابلية واستعداد جسم الإنسان للطفرات والتغييرات الجينية بسبب ارتفاع نسبة التلوث البيئي والغذائي بصورة خطرة في العالم أجمع حيث أحصي حديثا مئتا الف إصابة سنويا بسرطان البروستاتا في الولايات الأميركية المتحدة وهذا يدل على ارتفاع نسبة الإصابة ارتفاعا كارثيا وخطيرا في هذا العمر في العالم أجمع.
العلاج الإشعاعي: ينطبق هذا العلاج على المرضى غير المؤهلين للعلاج الجراحي لاسباب مرضية، ويستغرق العلاج ستة أسابيع اما نسبة البقاء على قيد الحياة مقارنة مع القلع الجذري للبروستاتا جراحيا فإنها متشابهة من حيث البقاء على قيد الحياة لمدة 15 سنة فتكون مابين %60-40 عند المصابين بالسرطان ذي المرحلة T3-T4 اما الأعراض الجانبية لهذا العلاج فتكون السلس البولي وكثرة التردد البولي وأحيانا نزيف والتهاب الشرج والمستقيم وكذلك يحدث الضعف الجنسي.
يحبذ هذا العلاج في حالة وجود سرطان منت شر موضعيا حيث يبدأ بالعلاج الهرموني لمدة 3 أشهر قبل الإشعاع، ومن ثم العلاج الشعاعي. اما العلاج الشعاعي الداخلي لسرطان البروستاتا فهو علاج شعاعي داخل البروستاتا حيث تزرع ابر مشعة في داخل البروستاتا بمساعدة جهاز الموجات فوق الصوتية من خلال المستقيم لمراقبة و تعيين مكان الزرع لهذه الابر كمادة اليود المشعة 125 (IODINE 125) او مادة البلاديوم المشعة (PALLADIUM 103) .
العلاج الهرموني : منذ ان اثبت بان نمو سرطان البروستاتا متعلق بالهرمون الذكري التسترون فان علاج الحرمان الاندروجيني ما زال علاجا أساسيا لسرطان البروستاتا المتقدم والمنتشر ومازالت جراحة قلع الخصيتين هي المعيار الذهبي مقارنة بالعلاجات الأخرى.
1. حقن المريض بصورة متكررة كل (شهر، شهرين، ثلاثة او ستة اشهر بعلاج الهرمون الحثي اللوتيني الافرازي الغير مضاد قد حقق معيارا ذا عناية جيدة بالنسبة لعلاج الحرمان الاندروجيني – حيث يحفز الهرمون المذكور اعلاه عند بدء العلاج المستقبلات الهرمونية الحثية ومن جراء ذلك ينتج وهيج التستسترون ولذلك فان بعد استعمال هذا العلاج الهرموني الحثي لمدة طويلة تتراجع المستقبلات الهرمونية الحثية.
ومن جراء ذلك يكبح افراز الهرمون اللوتيني (LH) وهرمون حث الجريبات (FSH ) و النتيجة العلاجية وهدفها يتم من جراء كبح انتاج التستسترون مع العلم بان هذا العلاج له فوائده الاضافية عند المرضى الذين يشكون من صعوبة في التبول من جراء التضيق في الاحليل البروستاتي في حالة تضخم الغدة المصابة بالسرطان هذا حيث يتحسن تدفق البول وتختفي الأعراض التضيقية والتهيجية للمثانة والاحليل.
المضادات الاندروجينية
هذا العلاج يعطى للمرضى المصابين بسرطان البروستاتا في المراحل المتقدمة، حيث ان هذه المضادات غير الستروئيدية قد تستعمل كعلاج لوحده عوضا عن العلاج الجراحي لقلع الخصية – وقد يستفاد من هذا العلاج في حالة إعطاء المريض العلاج الهرموني الحثي المذكور اولا كي يقلل من ظاهرة الوهج التستروني عند المريض وهذا العلاج يسمى بايكولاتميايد.
وقد اظهرت بعض الدراسات الإكلينيكية الحديثة الخاصة بعلاج السرطان في المراحل الاولى وبدون انتشار بان هؤلاء المرضى يستفيدون من هذا العلاج بالنسبة للبقاء على قيد الحياة مقارنة بالعلاج المعياري لوحده وذلك فقط عند المصابين بسرطان البروستاتا الموضعي المتقدم المرحلة.
العلاج المتقطع الهرموني
وفائدة العلاج هذا تكمن بتأخير تطور عدم استجابة السرطان للعلاج الهرموني.
علاج السرطان المقاوم للهرمون:
وهنا يتدخل العلاج الكيميائي في العلاج مثل الدوسيتكسل مع إضافة علاج الكورتيزون او بدونه. هذه الأدوية السامة للخلايا قد استعملت لعلاج هذا السرطان المتقدم المرحلة ولكن تجاوبا قليلا للمرضى قد لوحظ ولكن التحسن المحسوس كان غير كاف بغض النظر عن الأعراض الخلوية السامة للجسم ومدة البقاء على قيد الحياة من جراء هذا العلاج السام لا تدوم أكثر من 20-40 أسبوعا.
جميع مرضى الـ (HRPC) يشكون من أوجاع في العظام المصابة بالانتشار السرطاني البروستاتي حيث قد ينتج عن ذلك انضغاط في النخاع الشوكي وعظام العمود الفقري فتكسرها او تشوهها – والعلاج يكون بواسطة البيفوسفونات.
الدليل الانذاري لسرطان البروستاتا
أكثر الادلة النذارية لهذا السرطان هي درجة التميز الخلوي السرطاني ومن ثم المرحلة السرطانية الإكلينيكية والمرحلة الباثولوجية وأخيرا حجم السرطان. حيث أثبتت الدراسات الحديثة بان تطور السرطان الى انتشاري في خلال مرحلة المراقبة الفعالة تكون بنسبة %2.1 في السنة عند المصابين ذوي درجة الاحراز الكليسوني ما بين الثانية و الرابعة و%13.5 في السنة للذين تكون درجة إحراز كليسون السرطانية عندهم مابين السبع والعشر والذين تكون درجة احراز كليسون عندهم ما بين الواحدة والاثنتين.
وكذلك الورم ذو الدرجة الواطئة فان عندهم نسبة البقاء على قيد الحياة خاصة وهي %87 بعد عشر سنوات مقارنة بهؤلاء الذين تكون درجة كليسون عندهم من 4-7 والواطئة فان نسبة البقاء عندهم على قيد الحياة تكون & بعد عشر سنوات وفي هذه الحالات يجب ان تتغير طريقة العلاج.
علاج السرطان الموضعي
هذه المرحلة من سرطان البروستاتا تمثل المرحلة الثالثة T3N0M0 حيث ان السرطان نفسه خرج عن نطاق المحفظة البروستاتية ولكن لا توجد أعراض إكلينيكية تدل على انتشار في الغدد اللمفاوية المجاورة او انتشار بعيد في أنحاء الجسم.
المراقبة الفعالة المستمرة: من الجدير بالذكر فان إستراتيجية المراقبة الفعالة والمستمرة تطبق في بعض الأحيان عند المرضى المتقدمين في العمر حيث تكون تقديريا فترة بقائهم على قيد الحياة بالنسبة لعمرهم المتقدم قصيرة، وذلك لإصابتهم بأمراض أخرى في نفس الوقت كذلك في هذه الحالة يجب على الطبيب ان يشرح الوضع لعائلة المريض لتجرى له الفحوصات السريرية والمختبرية للمستضد PSA خلال فترات قصيرة ودورية.
العلاج التجميدي: استعمال الحرارة التجميدية قد يؤدي إلى تدمير الخلايا البروستاتية بواسطة أنابيب تجميدية ثلجية من خلال العجان حيث يجري النتروجين السائل من خلال الأنابيب منتجا رؤوسا ثلجية ذات درجة حرارة تحت الصفر بـ 180 درجة والتي تدمر جميع الحواجز الخلوية والخلايا المجاورة لها وفي نفس الوقت يوقى الاحليل البروستاتي ومجاوره بواسطة ماء جار بدرجة حرارة 44 من خلال قثطرة خاصة وأثبتت بعض النتائج العلاجية بالنجاح لهذا العلاج والبقاء على قيد الحياة لزمن محدد مقارنة بالنسبة لقلع البروستاتا الجذري.
تحدث الانتكاسات بعد العلاجات المذكورة اعلاه ان كان العلاج بواسطة القلع الجذري الجراحي او الاشعاع الخارجي او الداخلي الانتكاس يكون ارتفاعا في كمية المستضد النوعي الـPSA في الدم، حيث يجب ان تنخفض نسبة الـ PSA بعد كل عملية قلع جذرية الى ما تحت 0.1 NG/ML ولكن تبقى مرتفعة بعض الشيء وكما ذكرنا سابقا بان عوامل الخطورة التي تؤدي الى الانتكاسات السرطانية بعد العلاج تكون:
- في حالة ارتفاع كبير في كمية المستضد النوعي في الدم (PSA) قبل العلاج.
- في حالة إصابة الحويصلة المنوية بالسرطان.
- في حالة وجود بقايا من الخلايا السرطانية في حدود القلع الجراحي للبروستاتا ومجاوراتها.
وبما ان العلاج متعلق بالتصنيف المرحلي للسرطان فان بعد قلع البروستاتا الجذري او العلاج الشعاعي الخارجي للبروستاتا يدل كل ارتفاع في الدم (PSA) على وجود انتكاسة سرطانية وهنا فان العلاج الهرموني يجب ان يأخذ بنظر الاعتبار كعلاج بديل اما الانتكاسات بعد العلاج الشعاعي الداخلي القصير فان قلع البروستاتا جذريا يكون العلاج البديل او نختار العلاج الهرموني اذا كانت هنالك موانع صحية عامة للمريض متواجدة ضد الجراحة الجذرية.
معالجة المضاعفات الموضعية
في هذه المرحلة من السرطان قد تحدث مضاعفات عند المرضى كالحصرة البولية الحادة والمزمنة والتي تعالج عادة بواسطة المنظار وشعاع الليزر وفي حالة تضيق الحالب فيجب ان تعالج هذه الحالة ايضا بواسطة المنظار او بواسطة الـ (NEPHROSTOMY) اما في حالة النزيف الدموي فان الأفضل هو العلاج بشعاع الليزر لكي مناطق النزف.
علاج المرض المنتشر:
رغم وجود تقدم ملحوظ في اكتشاف السرطان في المراحل الأولى، فان مرضى كثيرين في أنحاء العالم لازال يكتشف عندهم مرض الانتشار لهذا السرطان وحسب النسب التقديرية في اوروبا تدل الإحصائيات على انه لاتزال تكتشف عند %30 من السكان سرطان البروستاتا في المرحلة الموضعية و%40 من السكان في المرحلة الموضعية المتقدمة و%30 من السكان في المرحلة المنتشرة في الجسم ومقارنة للمرحلة الموضعية المتقدمة لهذا السرطان، فان في مرحلة الانتشار البعيد لهذا السرطان، تكون نسبة الوفاة لهؤلاء المرضى بنسبة %70 خلال خمس سنوات.
أما في حالة المراحل المتقدمة والمنتشرة لسرطان البروستاتا فان انضغاط النخاع الشوكي والكسور الباثولوجية تكون من الأعراض المؤلمة جدا حيث تحدث أوجاع فجائية في أسفل الظهر مع ثقل وتعب في الساقين، مع او بدون اعراض تضيقية بولية وهنا يجب ان يغير العلاج كحالة طارئة، حيث يقوم جراح الاعصاب برفع الانضغاط في المنطقة المصابة جراحيا وبعدها يجب اشعاع المنطقة من الخارج وكذلك الكسور الباثولوجية تحدث عند هؤلاء المرضى في هذه المرحلة المرضية حيث كسور تحدث في عنق الساق او الذراع وعلاجها يكون جراحيا او اشعاعيا بعد ذلك.
العلاج الحديث الجيني والمستقبلي
يعتمد مبدأ هذا العلاج على كبح العوامل التحالية التي ترتبط بهذا النوع من الاورام السرطانية:
-عامل النمو البشري EGF.
-عامل النمو المشابه للانسولين IGF.
-عامل النمو المشتق من الأوعية الدموية PDGF.
-عامل نمو الخلية الليفية FGF.
والذي تكبح الاتصال بين EGF وال IGF
- الوسائل الوقائية الكيميائية والغذائية:
فرضية جديدة تقول بان التهابات البروستاتا المزمنة وانتكاساتها قد تساهم في بداية تحريض نشوء سرطان البروستاتا جميع الدراسات الوبائية تعزو نمطية التنظيم الغذائي في الغرب الى تكونه حيث ان تناول الدهون المشبعة الحيوانية واللحوم بافراط وفي نفس الوقت تناول الفواكه والخضراوات بكمية قليلة جدا اثبت بانه هو السبب في ازدياد الإصابة بسرطان البروستاتا والسرطانات الأخرى.
بينما تناول مضادات الاكسدة والفواكه والخضراوات أثبتت بانخفاض الإصابة بسرطان البروستاتا. مواد سرطانية اثبت وجودها في نمط الغذاء الغربي – حيث ان اللحوم المشوية والمقلاة بكثرة قد تؤدي الى طفرات في الحامض الاروبي النووي (DNA) في نواة خلايا البروستاتا وهذه قد تسبب سرطان الخلية هذه وكما نعلم بان سرطان الكبد ينشأ من الالتهابات الكبدية بعد الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي C.
وكذلك التليف الكبدي قد يؤدي الى ذلك وقد اثبت علميا بعد اصابة البروستاتا بعدوى جرثومية قد يسبب الإصابة بالسرطان ايضا ان كانت منتقلة جنسيا او عن طريق اخر وسبب ذلك هي الطفرات الباثولوجية في نواة خلايا البروستاتا التي يسببها الجرثوم المعدي، حيث اثبتت دراسات مستندة على حالات مرضية مراقبة إكلينيكيا بان الاصابة بسرطان البروستاتا كان مرتفعا عند المرضى الذين كانوا قد اصيبوا سابقا بعدوى جرثومية جنسية كالسيلان او داء الزهري.
وترتفع نسبة الاصابة بالسرطان هذا عند تعدد الاصابة بالجرثومين المذكورين اعلاه، ولهذا فان تناول مضادات الاكسدة قد اثبت وقاية وحماية الخلايا البروستاتية وكذلك يخفف التلف والعطب للخلوي وكذلك والمجموعة الجينية هنالك والتي قد تضررت من المؤكسدات الالتهابية مثل (الاوكسيد الفائق، واكسيد النتريك او او فوق النتريت) وقد لوحظ في عدة دراسات إكلينيكية ارتفاع نسبة الإصابة بسرطان البروستاتا عند الرجال الذين يشخص عندهم انخفاض في معدن السلينيوم وفي نفس الوقت اثبت انخفاض الإصابة بسرطان الجلد المتكرر عند إعطاء هؤلاء المرضى معدن السلينيوم بانتظام.
المفعول الوقائي لفيتامين E قد اثبت إكلينيكيا ايضا حيث تنخفض نسبة الإصابة في سرطان البروستاتا الى %32 وكذلك تناول منتظم للخضراوات المحتوية على الليكوبين الموجد في الطماطم وارتفاع نسبته تخفض من تلف الاكسدة الجينية في البروستاتا وتترافق مع خطورة منخفضة في الاصابة بسرطان البروستاتا.
-اما الوقاية الكيمائية فانها تستند على الإثباتات الدراسية والإكلينيكية منذ سنة 1945 والتي أجريت من قبل على ثمانية عشر الفا من الرجال والذين كانت أعمارهم ما فوق الـ 55 سنة والذين اعطي لهم يوميا 5 ملغم من مبطل انزيم الالفا ردوكتاز ولمدة 7 سنين قد اثبتت بانها ادت الى انخفاض واضح النسبة بالاصابة بهذا السرطان (%24).
اما تناول فاصوليا الصويا فهو وقائيا ضد الإصابة بالسرطان لانه يحتوي على الاستروجين النباتي الذي له فعالية في كبح الانزيم الالفاردوكتاز ومن جراء ذلك يمنع تحويل التستسترون الى ديهدروتسترون الفعال والذي يلعب دور هاما في تكون سرطان البروستاتا، اما المواد المضادة للاكسدة فان مفعولها وكما ذكر سابقا يكون يمنع تلف الحامض النووي الريبي DNA في نواة الخلية التي يحدث من جراء الاكسدة المفرطة – حيث يبطل فعل الجذور الحرة والمواد الأخرى الناتجة من الاكسدة المفرطة. وأهمها:البيتاكاروتين – ومعدن السلينيوم - وفيتامين إي.