لماذا يستيقظ البعض أثناء الجراحة

يقول أطباء تخدير إن أغلبية المرضى الذين يحضرون الى المستشفيات للخضوع لعمليات جراحية، يخشون من مضاعفات تتعلق بالتخدير لا يدرون ما هو مصيرهم، وهنا يأتي دور طبيب التخدير كي يوضح للمريض ما يحدث خلال التخدير وما بعد التخدير. وفي الوقت نفسه هناك فئة أخرى من المرضى تأتي فزعة مخافة أن يستيقظوا في أوج العملية وعندها سيعاني المريض من الألم بشدة دون أن يقدر على تنبيه الطبيب أنه يعاني.

لكن تقنيات حديثة توفرت في بعض المستشفيات وهي عبارة عن لاصقات توضع على الجبين يمكن لطبيب التخدير أن يراقبها على الشاشة ويعرف من خلال نشاط الدماغ أن مريضه بدأ يصحو، فيزوده بالمواد المهدئة والمخدرة الكافية كي يضمن أنه لن يصحو خلال العملية.

«الصحة أولا» التقت بالدكتورة نداء عبد الكريم علي وهي طبيبة تخدير تعمل في دبي لاستيضاح ما هي المواد المستخدمة في التخدير وما هي طرق التخدير والنهج الذي يتبع في الحالات الطارئة التي يستيقظ فيها المريض أثناء العملية وكيف تدرك أنه استيقظ، وأوضحت أن هناك مجسات توضع على جبهة المريض لمعرفة ذلك، وهي تقنية تتوفر لدى المستشفى الذي تعمل فيه وفي حفنة من المستشفيات الأخرى في الدولة ونبهت إلى ضرورة تعميم استخدامها في كل المستشفيات التي تجرى فيها عمليات جراحية.

مهمة تلك اللصقات(المجسات) قياس النشاط الدماغي لدى المريض لمعرفة ما إذا كان يغط تماما في اللا وعي أو هو بدأ يستيقظ. هنا يأتي دور طبيب التخدير الذي يقوم بضخ المزيد من المواد المخدرة في جسم المريض حتى يستقر من جديد وحتى لا يستيقظ ويتألم.

يثق طبيب التخدير خلال أية عملية جراحية تستدعي التخدير الكامل بأن مريضه قد حصل على الجرعات الكافية التي تجعله يرقد على طاولة العمليات دون أن يشعر حتى ولو بوخزة إبرة بعد التخدير. المشكلة هي أن بعض المرضى، رغم التخدير وعدم حركة أجسامهم، يشعرون بكل شيء داخلهم ويتألمون بصمت دون أن يتمكن الأطباء من ملاحظة ذلك. فالعملية هنا تصبح عبارة عن مرحلة عذاب كبير وشديد. هل مررت بظروف خلال تجربتك الطويلة بمثل هذه الحالة وكيف تعاملت معها؟

- لقد كان التخدير فيما مضى عبارة عن مواد بسيطة، فالأجهزة بسيطة لأن التخدير ليس قديما قدم الزمن بل هو علم جديد بالنسبة لأفرع الطب المختلفة (الباطنية الجراحة أو الأطفال) فأول بداياته كانت بسيطا، حيث كان يتم بتخدير موضعي، ومن ثم ظهرت مواد التخدير الأخرى التي هي المواد المخدرة، وظهرت المواد التي تمنع الألم خلال العملية الجراحية.

فمواد التخدير لا تفقد المريض وعيه فقط. وخلال العملية يفرز المريض هرمونات في الجسم وأنزيمات وهذه ترفع ضغط المريض وتضاعف من نبضاته و هي علامات الألم عند المريض وهو تحت العملية. وتحدث تلك الإشارات داخل الجسم، والآن تتوفر جميع العقاقير من أجل أن تخفف أو تثبط من تلك الآثار الجانبية التي هي بسبب الجراحة.

والمعروف أنهئيتم خلال الجراحة شق الجلد والعضلات والغضاريف والعظم والأربطة، كل تلك تسبب ألما مبرحا داخل الجسم ولكن يأتي دور التخدير لكبحها، فلا ينبغي أن يشعر المريض بأي أثر لها خلال العملية.أما المسألة الثانية فهي التخدير المستخدم أثناء العملية القيصرية، وهي بالطبع مهمة طبيب التخدير، وهنا لا تعطى الأم مواد بحيث يتم تخديرها بالكامل، لأن هناك مخاوف من انتقال التخدير إلى الطفل فيؤثر عليه ويتم إنزال الطفل عندئذ بالضغط.

وفي كل الأحوال نبدأ مع الأم بإعطائها مواد مخدرة بسيطة حتى لا نؤثر على الطفل. كما نعطي أيضا المريضة المسكنات عن طريق الرئتين، وهي كمية محددة تؤكد أن المريضة غطت في النوم، ولكن نسبة المواد لا تؤثر على الطفل. وهذه نقطة بالغة الأهمية، وفي الوقت الراهن لدينا ما يطلق عليه (بيس) وهي عبارة عن لاصقة توضع على الجبهة وتنقل ما يجري في الدماغ من نشاط إلى جهاز نستطيع من خلال النشاط فيه أن نعرف ما إذا كان المريض يغط في نوم عميق أم أنه صاح.

لقد لا حظنا في بعض الأحيان، خلال العملية الجراحية، أن وعي الطبيب ويقظته هي مسألة بالغة الأهمية وقد قرأنا في أدبيات التخدير الكثير من الحالات كان فيها المريض مستيقظا وهناك الكثير من التفاصيل حول هذه المسألة في موقع بعنوان Awareness of Anestheasia ويتحدث مثل هذا الموقع عن حالات استيقظ خلالها مرضى أثناء العملية وأخذ يتألم دون أن يقدر على تنبيه الأطباء إلى معاناته.

تجربة مؤلمة حقا رواها عدد من المرضى السابقين، على شبكة عالمية بارزة. ويظل هذا المريض صاحيا طوال العملية ولايستطيع الحركة لأنه أخذ مواد مرخية للعضلات.

ونقول أنه لا يستطيع التحرك. ولكن بالطبع يختلف ذلك من مريض إلى آخر، فليس كل كمية من التخدير نقدمها للمريض ممكن أن تجعله ينام ويفقد وعيه. ولذلك من المهم جدا قبل العملية، وقبل إعطاء التخدير زيارة المريض لطبيب التخدير في المستشفى. وينصح أن يقوم المريض بذلك قبل يوم من العملية ولكن من الأفضل في اليوم ذاته. إلا إذا كانت العملية بسيطة جدا. نأخذ من المريض معلومات كاملة عن الحياة الصحية للمريض ونستفسر منه عن بعض المعلومات مثل:

*هل سبق له أن خضع لعملية جراحية؟

* هل سبق أن واجه أية مشاكل أثناء التخدير؟

*هل يتناول كحوليات، يدخن؟

لاحظنا أن المرضى الذين يتعاطون الكحوليات ويدخنون بشراهة يحتاجون لنسبة أكبر المواد منومة.

كما يمكن للشخص الذي يتناول كميات من الأدوية المهدئة أن يتضاعف تأثير المخدر في جسمه. والسبب أن مواد التخدير في الجسم قسم منها يخرج عن طريق الرئة، وقسم يذهب عن طريق الكبد.

وهو ما نطلق عليه النشاط الاستقلابي (metabolism). وفي هذه العملية تتجزأ تلك المواد وتذهب إلى الكلية، وقسم من الأدوية التي يأخذها المريض تقلل من الأنزيم أو تتفاعل مع الأنزيم الذي يجزئ مواد التخدير فتعمل تلك المواد لفترات أطول، وهناك أنواع من الأدوية تقلل من تأثير المخدر على المريض لذلك يتطلب الأمر إعطاء المريض جرعات أكبر من المواد المخدرة. و من المهم جدا أنئيذكر المريض لطبيب التخدير المسكنات أو أنواع الأدوية التي يتناولها.

وينبغي سؤال المريض ما إذا كان أجرى عمليات جراحية سابقة، وما هي مشكلاته السابقة مع التخدير والأمراض العضوية التي يعاني منها. والحقيقة نحن نؤكد على الثقة، التي ينبغي أن يمنحها المريض لطبيب التخدير ولذلك على المريض إبلاغ طبيب التخدير بكل أحواله الصحية مثل الضغط وما إذا كان مصابا بمرض في القلب أو السكري وهل يدخن أو ما إذا كان يتناول أدوية مميعة.

تلك معلومات بالغة الأهمية تمنح الطبيب المعلومات الكافية التي تمكنه من إحاطة المريض بكل الرعاية والحماية. والحمد لله فإن الطرق الحديثة يمكن أن تخدر المريض بسرعة وليس كما في الماضي. وكما أسلفت فإننا نعطي الأم مواد تخدير قبل العملية القيصرية لإنقاذ الطفل وتخفيف الألم عن الأم، لا نعطي الأم تخديرا عميقا لأن ذلك يؤثر على الطفل، ولذلك فإن جرعة التخدير التي نقدمها للأم محدودة، ولذلك تظل الأم صاحية طوال العملية القيصرية وتعي ما يحدث. وهي تسمع صراخ طفلها بعد خروجه إلى الدنيا. وتستطيع سماعه ولكنها لا تستطيع الحركة.

هناك إشارات كثيرة تظهر على المريض تدل على أنه واع ولم يفقد وعيه خلال العملية:

- دموعه تذرف.

- يمكن أن يحرك يده.

- يتعرق كثيرا.

- يمكن أن يحرك شفتيه.

- يتصاعد نبضه.

هذه الإشارات تدل إما أنه صاح أو أن هناك ألم في جسمه. ويمكن ألا يشعر به، ولكن السبب وراء تلك الآلام هو إفراز الهرمونات.

ولذلك فإننا خلال العملية نعطي المريض مواد مسكنة للألم ويفيد ذلك في تهدئة المريض خشية أن تظهر عليه الآلام بعد العملية. وتلك المواد مهمة للغاية. والحقيقة فإنه من الضروري جدا إعطاء المريض المسكنات بعد العملية، وهناك بالطبع أنواع من المسكنات.

* إذا ما لاحظت أن المريض متيقظ خلال العملية ولديه وعي فكيف تتصرفين حيال ذلك؟

- نضاعف المواد التي نعطيها لهذا المريض. أول شيء نعطيه منوما في الوريد لأن المنوم في الوريد يسري بسرعة كبيرة في الجسم. كما يمكن إعطاء المنوم عن طريق الرئة إما بالقناع (الماسك) الذي نستخدمه أو الأنبوب الذي يصل إلى داخل الرئة.

والحقيقة هناك أنواع مختلفة من التخدير. وتذهب تلك المواد المخدر التي تدخل إلى الجسم عن طريق الوريد إلى مجرى الدم ولكن سرعان ما تصل إلى الدماغ ويصبح التخدير فعالا. وتعمل تلك العقاقير على فقدان ذاكرة المريض حتى لا يتذكر المريض ماذا يحدث له.

بالطبع لا بد للمريض قبل يوم أو في نفس اليوم أن يحضر إلى طبيب التخدير، وبعد إجراء تحاليل له يأتي قبل ساعة من العملية نعطيه حبة مهدئ (فاليوم أو ميدازولام). وبعد أن يأخذ المريض هذا الدواء يشعر بارتخاء ويشعر براحة تامة عندما ينقل إلى غرفة العمليات كما يعطي المريض جرعة صغيرة في الوريد حتى لو أحس المريض بالعملية فإنه لا يتذكرها.

الحقيقة أن تلك المهدئات لها تأثير، حيث يأتي المريض بعد العملية يحكي لك الكثير «ويسولف» ولكنه لا يذكر أي شيء عن العملية. قبل يومين أجريت عملية مايكروديسك لشاب من الإمارات الشمالية، ولاحظت خلال العملية أن الشاب بحاجة إلى مواد مسكنة ومهدئة أكثر من الطبيعي. وعقب العملية سألني: «هل احتجت إلى الكثير من المواد؟» فأجبته: «لماذا تسألني هذا السؤال، فأجاب:

«لأنني أجريت عملية قبل ذلك بسنوات، وخلال العملية استيقظت ورأيت بأم عيني الطبيب وهو يخيط جرحي، لقد استيقظت مرتين خلال العملية. وأستطيع تذكر ما كان الأطباء يفعلونه وأتذكر كيف كانوا يخيطون الجرح، ولكنني لم أكن قادرا على الحركة». لقد شكرني كثيرا وقال ما أن دخلت غرفة العمليات فقدت كل إحساسي بما كان يجري من حولي.

ولم أدر بنفسي إلا بعد أن ايقظوني... ماذا أعطيتني؟ لقد قال لي أن «اشد ما يفزعني هو أن استيقظ خلال العملية».

*ماذا تفعلون لتهدئة مخاوف المريض من التخدير، هل تستخدمون العلاج النفسي لتبديد مخاوف المريض، وكيف يتم تحضير المريض نفسيا؟

- أكثر من ثلاثة أرباع المرضى لا يخافون من الجراحة بل يخافون من التخدير. ولذلك نقوم بإيضاح الموقف ونخصص وقتا كافيا للحديث إليهم، ونسألهم أحيانا عن نوع التخدير الذي يرغبون فيه، هل هو عام أم غير ذلك، والحقيقة إذا كانت العملية الجراحية في الجزء السفلي من الجسم فيمكن تخدير المريض تخديرا موضعيا. وفي حال كان التخدير الكامل يؤثر عليه نعطيه تخديرا موضعيا مع المسكن ونشرح له كل الأمور الخاصة بعملية التخدير، ولذلك يخضع للعملية الجراحية وهو يشعر بالراحة.

وفي الواقع فإن معظم المرضى لا يرغبون في رؤية ما يجري في غرفة العمليات. ولذلك يعطون المهدئ قبل الدخول لغرفة العمليات، والمريض هنا لا يتذكر أي شيء على الرغم من أنه واع. ونحن نعطيه الدواء حتى لا يتذكر، ويرتاح ويسترخي، ولا يتذكر أي شيء. فأنت تتكلم معه فيرد عليك لكن ما أن تتوقف عن عن التحدث إليه حتى يغلق عينيه ويغط.

* إذن هناك طرق تتبعونها لطمأنة المريض!

- بالطبع هناك تقنية تخدير متطورة للغاية، نمتلك بعضها ولكننا لا نزال متخلفين عن الغرب في هذا المجال.

* رأينا معدات خاصة بالتخدير بالغة التطور فهي تراقب التطورات الصحية للمريض خلال العملية، فهي تقيس الضغط وسرعة النبض ونسب المخدر، وهل يحتاج المريض إلى جرعات كافية أو يحتاج إلى المزيد منها؟

- قبل كل شيء نقوم بالتعرف على نبض المريض ونترك سوار الضغط حول الذراع، ونقوم بقياس نبضه كل خمس دقائق أو 10، تلك البداية.

ومع تطور الأجهزة طلع جهاز دايناماكس، وهو جهاز أوتوماتيكي يقيس الضغط ويعطيك درجات النبض وكل شيء بالتفصيل حول الحالة التي عليها المريض خلال العملية. ويقيس الجهاز نسبة الأوكسجين في الدمئونسبة ثاني أكسيد الكربون الذي يخرج من رئة المريض. وتقوم مثل تلك الأجهزة المتطورة بمراقبة المريض طوال العمليات الجراحية خاصة عمليات القلب المفتوح وعمليات جراحة الدماغ.

والجهاز مهم جدا لمراقبة المرضى الذين يأتون إلى المستشفى وهم في حالة بالغة السوء وأقصد بعد حوادث سير خطيرة. حيث يحضر هؤلاء محطمين تماما. فقد تكون عظامهم هرست. وبتخديرهم ندخل الكافيتار عند الرسغ ومن هناك إلى الوريد ومن ثم إلى الوريد الرئوي. نقيس الضغط جنب الأذين الأيمن وعند ذلك نعرف أن نسبة التخدير التي حصل عليها قبل العملية كافية.

ولاشك فإن جهاز المراقبة مهم للغاية لأن يعرفك كل شيء عن صحة المريض (ضغط مرتفع أو منخفض) ويقوم طبيب التخدير بعمل التعديلات المناسبة في الجهاز بما فيها مراقبة فقد الدم أو ما إذا كان المريض أخذ سوائل كثيرة أو يحتاج إلى سوائل أكثر في جسمه. ونقوم بحساب كم كمية الدم التي فقدها المريض 500 أو 1000 وحدة، ووفقا للكمية التي يخسرها المريض نقوم بتعويضه عنها بنقل الدم إليه. كل مريض له نسبة معينة من الدم يتحملها، وفي حال انخفضت هذه النسبة عن المعدل الطبيعي نقوم بتعويضه.

؟ هل يلجأ المرضى إلى التبرع بجزء من دمهم قبل العملية بفترة شهر أو شهرين للاستفادة منها خلال عمليته؟

- حقيقة ليس هناك أحد يقوم بذلك، بل نحن نطلب من بنك الدم في الشارقة الحصول على الدم إذا كانت هناك حاجة إلى ذلك. ويتم فحص مدى خلو الدم من أية طفيليات أو مواد معدية، ولذلك ينبغي أن يكون الدم المنقول للمريض سليما مئة في المئة. ونقوم باستخدامه لو احتاج المريض إليه.

* من المسؤول عن عدم اكتمال تخدير المريض وتحضيره للعملية؟

- ليس للجراح أية علاقة بمسألة التخدير، لأن كل ما يريده هو تحضير المريض للجراحة، وهذه هي مهمة طبيب التخدير الذي ينبغي عليه أن يمنح المريض ما يكفي من مواد مخدرة حتى يفقد المريض وعيه بالكامل وحتى لا يصاب بآلام مبرحة خلال العملية. وينبغي على طبيب التخدير مراقبة كل التغييرات التي تحدث في جسم المريض أثناء العملية. وينبغي ان تكون المواد، التي يعطيها الطبيب للمريض من مهدئات ومسكنات، كافية كي يفقد المريض وعيه ولا يشعر بشيء أثناء العملية.

* هل يمكن أن يصاب المريض بشلل أو يفقد وعيه بشكل دائم نتيجة لمضاعفات التخدير؟

- يمكن أن يفقد وعيه بصورة دائمة إذا كان عنده مرض يمنع تكسير الدواء، فالدواء لا يتوجه إلى الكبد ومن ثم لا يخرج من الكلية. ولذلك فإن الأشخاص الذين يعانون من عجز في الكبد أو الكليتين ينبغي أن نراعي حالتهم الصحية، ولذلك لا نعطي هؤلاء أي دواء وكيفما كان.

وهناك مرضى تطول فترة صحيانهم لأن المواد المخدرة يطول تكسيرها في الجسم ولا تخرج بسرعة. وهناك من المرضى من لديه فشل كلوي، يبقى الدواء في جسمه ولا يخرج ولذلك لا بد أن نعرف كيف نعطيه الأدوية، وينبغي على طبيب التخدير أن يعرف كل احتياجات المريض بكل دقة. تلك مهام تلقى على عاتق المريض وهي ليست سهلة.

محمد نبيل سبرطلي