يهدف قانون الضمان الصحي الذي تم اعتماده من قبل صاحب السمو الشيخ محمد بن راشد آل مكتوم نائب رئيس الدولة رئيس مجلس الوزراء حاكم دبي -رعاه الله- إلى توفير منظومة صحية متكاملة في الإمارة ذات جودة عالية، تتسم بالمرونة والقدرة على التطور والاستجابة لتطلعات المستفيدين وانشاء نظام تمويل صحي يتسم بالكفاءة والاستدامة وايجاد منظومة صحية جاذبة للاستثمارات وتحافظ على تنافسية الإمارة وتقديم خدمات صحية ضمن اطار يحمي حقوق كافة الاطراف المشاركة فيها.
وتسري أحكام القانون على كافة انحاء الإمارة، بما في ذلك مناطق التطوير الخاصة والمناطق الحرة بما فيها مركز دبي المالي العالمي، وتطبق أحكامه على الأشخاص والفئات التالية المواطن والمقيم.
وحددت المادة الخامسة من القانون مهام وصلاحيات هيئة الصحة بوضع السياسات والخطط والإجراءات والنظم والمعايير اللازمة لتطبيق أحكام هذا القانون وتأهيل وتصنيف شركات التأمين، وشركات إدارة المطالبات، ووسطاء التأمين للعمل في مجال الضمان الصحي في الإمارة وفقاً للمعايير التي تعتمد ما في هذا الشأن وإصدار التصاريح لمقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين وشركات إدارة المطالبات ووسطاء التأمين وأية جهات أخرى ترغب بمزاولة أي نشاط يتعلق بالضمان الصحي في الإمارة، وفقاً للمعايير والشروط التي تحددها الهيئة بموجب القرارات الصادرة عنها في هذا الشأن ومراجعة واعتماد آلية تقديم المطالبات وسداد وتسوية المستحقات المالية الناشئة عن الضمان الصحي في الامارة واعتماد أسعار الخدمات الصحية التي يتم توفيرها من قبل مقدمي الخدمات الصحية، ومراقبة مدى التزامهم بالأسعار المعتمدة واعتماد باقات الضمان الصحي واسعارها ومقدار المشاركة ونماذج وثائق الضمان الصحي، وفقاً للضوابط والشروط التي تحددها الهيئة بموجب القرارات الصادرة عنها في هذا الشأن و وضع أسس وقواعد معالجة وحماية البيانات لد شركات التأمين وشركات ادارة المطالبات ووسطاء التأمين ومقدمي الخدمات الصحية وأية جهات أخرى تتعامل بهذه البيانات ووضع القواعد الخاصة بنقل الضمان الصحي للمستفيد من مقدم تغطية إلى مقدم تغطية آخر والتنسيق مع الجهات المعنية في كافة المسائل المتعلقة بالضمان الصحي ومراقبة التزام الكافة بأحكام هذا القانون، والقرارات الصادرة بموجبه، واتخاذ التدابير اللازمة بحق المخالفين.
وإعداد ومراقبة تطبيق سياسة واجراءات البت في الشكاوى والمنازعات المقدمة إليها والناشئة عن الضمان الصحي واعتماد ومراقبة تطبيق سياسة واجراءات البت في الشكاوى الناشئة عن الضمان الصحي المطبقة من قبل مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين وشركات إدارة المطالبات ووسطاء التأمين وأية منشآت يصرح لها بمزاولة أي نشاط يتعلق بالضمان الصحي في الامارة.ومراقبة نطاق المنافع الصحية، وتكلفة وثائق الضمان الصحي ومراقبة تكاليف المناع الصحية المشمولة بوثيقة الضمان الصحي واصدار الدوريات والنشرات التي توضح السياسات والإرشادات والإجراءات المتعلقة بتنفيذ التشريعات ذات الصلة بالضمان الصحي.
التصريح
أ وحظرت المادة السادسة من القانون على أي شخص طبيعي أو اعتباري مزاولة أي من الأنشطة المتعلقة بالضمان الصحي في الامارة المحددة في هذا القانون أو في القرارات الصادرة بموجبه، إلا بعد الحصول على تصريح بذلك من الهيئة و تحدد شروط وإجراءات ورسوم اصدار التصريح للانشطة المتعلقة بالضمان الصحي وفقاً للقرارات الصادرة تنفيذاً لهذا القانون.
وتكون مدة التصريح سنة واحدة قابلة للتجديد لمدد مماثلة، على أن يقدم طلب التجديد خلال (30) ثلاثين يوماً قبل انتهاء مدته.
إلزامية الضمان الصحي
ونصت المادة السابعة من القانون على انه يجب على الجهات المحددة في المادة (9) من هذا القانون اشراك المواطن والمقيم والزائر بالضمان الصحي، وذلك وفقاً لما يحدده هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه ويحدد بقرار من رئيس المجلس التنفيذي بناء على توصية الهيئة مراحل تطبيق الضمان الصحي، على أن يتضمن هذا القرار ما يلي:
تاريخ بدء تطبيق كل مرحلة والفئات المستفيدة من الضمان الصحي في كل مرحلة و الجهات المسؤولة عن إشراك المستفيدين بالضمان الصحي في كل مرحلة والضوابط وإجراءات تطبيق كل مرحلة.
فئات المستفيدين
وحددت المادة الثامنة من القانون فئة المستفيدين حيث تم تقسيمهم من حيث استحقاقهم للمنافع الصحية إلى الفئات التالية:
المنافع الصحية لفئة المواطنين، وتشمل توفير الخدمات الصحية الوقائية والعلاجية وفقاً لما تعتمده الهيئة في هذا الشأن.
المنافع الصحية لفئة المقيمين، وتشمل الخدمات الصحية التي يلتزم بتوفيرها صاحب العمل أو الكفيل، على أن لا تقل عن التغطية الأساسية، ويجوز لصاحب العمل أو الكفيل توفير تغطية إضافية للمستفيد وأفراد أسرته.
المنافع الصحية لفئة الزائرين، وتشمل تقديم الخدمات الصحية في الحالات الطارئة وفقاً لما تعتمده الهيئة بالتنسيق مع الجهات المعنية في هذا الشأن.
للمجلس التنفيذي إضافة فئات أخرى إلى الفئات المنصوص عليها في الفقرة (أ) من هذه المادة وتحديد نطاق استحقاقهم من المنافع الصحية.
مسؤولية الاشتراك بالضمان
وحددت المادة التاسعة من القانون مسؤولية الاشتراك بالضمان الصحي وفقاً لما يلي:
الحكومة، بالنسبة للمواطن، وفقاً لسياسة الضمان الصحي والضوابط التي تحددها الهيئة بموجب القرارات الصادرة في هذا الشأن. صاحب العمل، بالنسبة للعاملين لديه وفقاً لسياسة الضمان الصحي المعمول بها لديه، على ألا تقل المنافع الصحية المقررة في هذه السياسة عن التغطية الأساسية.
الكفيل، بالنسبة لمكفوليه الذين ليس لديهم صاحب عمل، على ألا تقل المنافع الصحية التي يوفرها لمكفوليه عن التغطية الأساسية.
الجهة التي تحددها الهيئة بالتنسيق مع الجهات المختصة بالنسبة للزائر.
يتم توفير الضمان الصحي لمستحقيه من خلال عقد يتم إبرامه بين الجهات المشار إليها في الفقرة (أ) من هذه المادة مع شركة التأمين أو مع الجهة التي تحددها الهيئة، وذلك وفقاً للمعايير التي تصدر عنها في هذا الشأن.
تتحمل الجهات المشار إليها في الفقرة (أ) من هذه المادة تكلفة إشراك المستفيد بالضمان الصحي.
التزامات صاحب العمل
ونصت المادة العاشرة من قانون الضمان الصحي على أن يلتزم صاحب العمل بما يلي:
إشراك العاملين لديه بالضمان الصحي وفقاً لسياسة الضمان الصحي المعمول بها لديه، وبما يتفق وأحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه.
تحمل تكلفة إشراك العاملين لديه بالضمان الصحي، وعدم تحميل هذه التكلفة للمستفيدين.
التأكد من أن الضمان الصحي للعاملين لديه ساري المفعول طوال مدة عملهم لديه.
تحمّل تكلفة الخدمات الصحية والتدخل الطبي في الحالات الطارئة لأي من العاملين لديه في حال لم يكن لدى أي منهم ضمان صحي وفق أحكام هذا القانون.
تسليم العاملين لديه بطاقة الضمان الصحي.
تقديم وثيقة الضمان الصحي عند إصدار أو تجديد الإقامة للعاملين لديه.
أي التزامات أخرى تحددها الهيئة بموجب القرارات الصادرة عنها في هذا الشأن.
التزامات الكفيل
وحددت المادة الحادية عشرة من القانون التزام الكفيل بما يلي:
إشراك مكفوليه إن لم يكن لديهم ضمان صحي عن طريق صاحب العمل.
تحمل تكلفة إشراك مكفوليه بالضمان الصحي، وعدم تحميل هذه التكلفة للمستفيدين.
التأكد من أن الضمان الصحي الخاص بمكفوليه ساري المفعول طوال مدة إقامتهم أو زيارتهم.
تحمل تكلفة الخدمات الصحية والتدخل الطبي في الحالات الطارئة لأي شخص على كفالته في حال لم يكن لديه ضمان صحي وفق أحكام هذا القانون وتسليم مكفوليه بطاقة الضمان الصحي وتقديم وثيقة الضمان الصحي عند إصدار أو تجديد الإقامة أو الزيارة لمكفوليه.
التزامات المستفيد
وحددت المادة الثانية عشرة من القانون التزامات المستفيدين بما يلي: إخطار الجهة المسؤولة عن إشراكه بالضمان الصحي على الفور في حال فقدان أو تلف بطاقة الضمان الصحي الخاصة به وعدم إساءة استخدام بطاقة الضمان الصحي بأي شكل من الأشكال، بما في ذلك السماح للغير باستخدامه وتسديد مقدار المشاركة وفقاً لما هو محدد بوثيقة الضمان الصحي وإبلاغ الهيئة عن أي استغلال أو تلاعب أو إهمال أو تقصير ارتُكب بحقه من أي طرف من أطراف منظومة الضمان الصحي. والامتناع عن أي تصرف من شأنه الحصول على منافع صحية أو مكاسب مادية بطريقة غير مشروعة وأي التزامات أخرى تحددها الهيئة بموجب القرارات الصادرة عنها في هذا الشأن.
التزامات شركة إدارة المطالب
وحددت المادة الرابعة عشرة من القانون التزام شركة إدارة المطالبات بما يلي:
الآلية المعتمدة من قِبل الهيئة في شأن المطالبات المالية المتعلقة بالضمان الصحي وشروط التصريح الممنوح لها وأحكام العقود التي تبرمها مع الجهات ذات العلاقة بالضمان الصحي.
وإبلاغ الهيئة في حال وجود أي تضارب في المصالح أو أية مصالح مباشرة أو غير مباشرة مع مقدمي الخدمات الصحية وإبلاغ الهيئة بأي تجاوزات تُرتكب من قِبل مقدمي الخدمات الصحية أو شركات التأمين والاحتفاظ بالسجلات المالية والإحصائية والتقارير المتعلقة بالمنافع الصحية المقدمة للمستفيدين، وذلك وفقاً للمدة التي تحددها الهيئة والمحافظة على خصوصية بيانات المستفيد وسريتها وحمايتها والبت في الشكاوى المقدمة إليها وفقاً للآلية المعدة من قِبلها والتي تعتمدها الهيئة في هذا الشأن وتوفير الكادر الفني والإداري المؤهل على نحو يضمن قيامها بواجباتها على الوجه الأمثل وإبلاغ الهيئة بأي تغيير أو تعديل يطرأ على أي من البيانات أو الوثائق التي صدر التصريح بالاستناد إليها، خلال (7) سبعة أيام عمل من تاريخ حدوثه، على أن يكون هذا التغيير أو التعديل متفقاً مع أحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه والتشريعات السارية في الإمارة.
الضبطية القضائية
وفيما يتعلق بالضبطيات القضائية فقد نصت المادة 24 على ان يكون لموظفي الهيئة الذين يصدر بتسميتهم قرار من مديرها العام بالتنسيق مع مدير عام دائرة الشؤون القانونية لحكومة دبي، صفة مأموري الضبط القضائي في إثبات الأفعال التي ترتكب خلافاً لأحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه، ويكون لهم بهذه الصفة تحرير محاضر الضبط اللازمة، والاستعانة بأفراد الشرطة.
التظلم
وأعطت المادة 25 لكل ذي مصلحة حق التظلم خطياً للمدير العام من القرارات أو التدابير أو الإجراءات المتخذة بحقه من قبل الهيئة بموجب أحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه خلال (30) ثلاثين يوماً من تاريخ علمه بالقرار أو التدبير أو الإجراء المتظلم منه، ويتم البت فيه ذا التظلم خلال (30) ثلاثين يوماً من تاريخ تقديمه من قبل لجنة بشكلها المدير العام لهذه الغاية، ويكون القرار الصادر بشأن هذا التظلم نهائياً.
ونصت المادة الأخيرة من القانون على بدء العمل بالقانون بعد 60 يوما من تاريخ نشره في الجريدة الرسمية
مقدم الخدمات الصحية
حددت المادة الخامسة عشرة من القانون التزام مقدم الخدمات الصحية بما يلي:
تقديم المنافع الصحية وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقررة، وطبقاً للأدلة العلاجية المعتمدة من الهيئة والسياسات والإجراءات الصادرة عن الهيئة حول كيفية تقديم المنافع الصحية وتقديم مطالباته المالية المتعلقة بالضمان الصحي وفقاً للآلية التي تعتمدها الهيئة في هذا الشأن واعتماد قائمة أسعار خدماته الصحية من قبل الهيئة والالتزام بها وعدم التلاعب أو الإهمال بالسجلات الطبية أو بالكشوف المالية المتعلقة بالمنافع الصحية المقدمة للمستفيدين وتقديم خدماته للمستفيدين طبقاً لوثيقة الضمان الصحي وتقديم الخدمات الصحية للمستفيد في الحالات الطارئة وذلك إلى حين زوال الخطر عنه، حتى لو لم يكن من ضمن شبكة مقدسي الخدمات الصحية، دون أن يخل ذلك بحقه في الرجوع على مقدم التغطية لتسديد تكلفة هذه الخدمات وحماية المعلومات والبيانات الخاصة بالمستفيدين والحفاظ على سريتها والاحتفاظ بالسجلات والملفات الخاصة بالمستفيدين، وذلك وفقاً للمدة التي تحددها الهيئة وتزويد المستفيد بناءً على طلبه بنسخة من تقاريره الطبية من واقع ملفه الطبي أو نسخة من ملفه الطبي ومبادئ المنافسة المشروعة، وعدم القيام بأي تصرف من شأنه التحايل على منظومة الضمان الصحي المقررة أو الحصول على مكاسب مادية بطرق غير مشروعة وإبلاغ الهيئة في حال وجود أي تضارب في المصالح أو أية مصالح مباشرة أو غير مباشرة مع مقدمي الخدمات الصحية وتزويد الهيئة وشركة التأمين وشركة إدارة المطالبات بالمعلومات والبيانات والوثائق المطلوبة ذات العلاقة بالمنافع الصحية التي قدمت من قبله للمستفيد وإبلاغ الهيئة بأي تغيير أو تعديل يطرأ على أي من البيانات أو الوثائق التي صدر التصريح بالاستناد إليها، خلال (7) سبعة أيام عمل من تاريخ حدوثه، على أن يكون هذا التغيير أو التعديل متفقاً مع أحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه والتشريعات السارية في الإمارة. البطاقة.. الشروط وآلية تداولها
نصت المادة التاسعة عشرة من القانون على ان تصدر بطاقة الضمان الصحي للمستفيد من قبل مقدم التغطية، وتحدد القرارات الصادرة بموجب هذا القانون شروط إصدار هذه البطاقة والبيانات الواجب إدراجها فيها وآلية تداولها فيما نصت المدة 20 على ان يتحمل مقدم التغطية تكلفة المنافع الصحية المقدمة إلى المستفيد وفقاً لوثيقة الضمان الصحي، وذلك دون الإخلال بحق مقدم التغطية بالرجوع إلى الجهة التي تتحمل قانوناً مسؤولية سداد تكلفة تلك المنافع.
واعطت المادة 21 الهيئة بوضع نظام خاص للفصل في المنازعات الناشئة عن الضمان الصحي، وإلزام أطراف الضمان الصحي به وذلك قبل لجوئهم إلى القضاء أو التحكيم تستوفي الهيئة نظير إصدار التصاريح وتقديم الخدمات، الرسوم التي يصدر بتحديدها قرار من رئيس المجلس.
ونصت المادة 23 من القانون والمتعلقة بالعقوبات على انه مع عدم الإخلال بآلية عقوبة أشد ينص عليها أي تشريع آخر، يُعاقب كل من يخالف أحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه بغرامة مالية لا تقل عن (500) خمسمائة درهم ولا تزيد على (150.000) مائة وخمسين ألف درهم، وتحدد بقرار من رئيس المجلس التنفيذي الغرامات المقررة للأفعال التي ترتكب خلافاً لأحكام هذا القانون تضاعف قيمة الغرامة المنصوص عليها في الفقرة (أ) من هذه المادة، في حال معاودة ارتكاب المخالفة ذاتها خلال سنة واحدة من تاريخ ارتكاب المخالفة السابقة لها، وبما لا يزيد على (500.000) خمسمائة ألف درهم بالإضافة إلى عقوبة الغرامة المشار إليها في الفقرة (أ) من هذه المادة، يجوز للهيئة اتخاذ واحد أو أكثر من التدابير التالية بحق مرتكب المخالفة الإنذار الإيقاف عن مزاولة الأنشطة المتعلقة بالضمان الصحي في الإمارة لمدة لا تزيد على سنتين إلغاء التصريح لا يخل توقيع العقوبات والتدابير المشار إليها في هذه المادة بالمسؤولية المدنية أو الجزائية لمرتكب المخالفة عند الاقتضاء وللهيئة في الأحوال التي تستدعي ذلك، إبلاغ سلطة الترخيص والجهة المعنية بالأفعال المرتكبة خلافاً لأحكام هذا القانون، والقرارات الصادرة بموجبه وبالجزاءات المتخذة بحق مرتكب المخالفة لاتخاذ ما تراه مناسباً في هذا الشأن.
التزامات شركة التأمين
حددت المادة الثالثة عشرة من القانون التزامات شركات التأمين بما يلي :
سداد قيمة المنافع الصحية وسداد قيمة المنافع الصحية المقدمة من قِبل مقدم خدمة صحية لا يندرج ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية وذلك في الحالات الطارئة وحتى زوال الخطر عن المستفيد وتمكين المستفيد من الحصول على حقوقه المحددة بوثيقة الضمان الصحي بكافة الوسائل المتاحة وشروط التصريح الممنوح لها وأحكام العقود التي تبرمها مع الجهات ذات العلاقة بالضمان الصحي والآلية المعتمدة من قِبل الهيئة في شأن المطالبات المالية المتعلقة بالضمان الصحي وأحكام وشروط وثيقة الضمان الصحي، واستخدام النماذج المعتمدة من قبل الهيئة في هذا الشأن وإصدار بطاقة الضمان الصحي وتزويد المستفيد بشبكة مقدمي الخدمات الصحية، وتحديثها بشكل دوري وإبلاغ الهيئة في حال وجود أي تضارب في المصالح أو أي مصالح مباشرة أو غير مباشرة مع مقدمي الخدمات الصحية وإبلاغ الهيئة بأي تجاوزات تُرتكب من قِبل مقدمي الخدمات الصحية أو أي طرف من أطراف منظومة الضمان الصحي ونشر وتوزيع التعليمات والإرشادات والنماذج والوثائق والمنشورات والكتيبات المتعلقة بالضمان الصحي على المستفيدين، وذلك بالتنسيق مع الهيئة والاحتفاظ بالسجلات المالية والإحصائية والتقارير المتعلقة بالمنافع الصحية المقدمة للمستفيد، وذلك وفقاً للمدة التي تحددها الهيئة والاحتفاظ بالسجلات المالية الخاصة بالضمان الصحي، وفصل هذه السجلات عن الأنشطة الأخرى التي تقدمها، وذلك وفقاً للمدة التي تحددها الهيئة المحافظة على خصوصية بيانات المستفيد وسريتها وحمايتها. البت في الشكاوى المقدمة إليها وفقاً للآلية المعدة من قبلها والتي تعتمدها الهيئة في هذا الشأن.
وتوفير الكادر الفني والإداري المؤهل على نحو يضمن قيامها بواجباتها على الوجه الأمثل.
وإبلاغ الهيئة بأي تغيير أو تعديل يطرأ على أي من البيانات أو الوثائق التي صدر التصريح بالاستناد إليها. خلال (7) سبعة أيام عمل من تاريخ حدوثه، على أن يكون هذا التغيير أو التعديل متفقاً مع أحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه والتشريعات السارية في الإمارة.
استخدام الاسم التجاري الخاص بها والمحدد في التصريح الصادر لها في جميع تعاملاتها مع الغير.
وتزويد الهيئة بأية معلومات أو بيانات أو إحصائيات تطلبها أو ترى ضرورة الاطلاع عليها تنفيذاً لأحكام هذا القانون والقرارات الصادرة بموجبه، والتعاون مع موظفي الهيئة وتمكينهم من الاطلاع على قواعد بياناتها وسجلاتها.