كشف الدكتور سفين روهتي الرئيس التنفيذي للعمليات التجارية في الشركة الوطنية للضمان الصحي عن أن "ضمان" تمكنت حتى الآن من استعادة قيمة أكثر من 35 ألف مطالبة تأمين مخالفة خلال النصف الأول من العام الحالي، في الوقت الذي سجلت فيه 43 بلاغاً خاصاً بسوء استخدام بطاقات التأمين الصحي عبر مركز الاتصال الخاص بها وموقعها الإلكتروني.
مشيرا إلى أن أغلب تلك البلاغات جاءت عبر الهاتف حيث لوحظ أن العملاء يفضلون عادة شرح الحالة شفهياً بينما يفضل عملاؤنا استخدام الموقع الإلكتروني، حيث يتيح لهم تسجيل الشكاوى دون ذكر أسمائهم في حال رغبوا بذلك.
وقال الدكتور روهتي في تصريحات خاصة لـ"البيان": إن خبراء التدقيق الطبي في شركة ضمان يتحققون من البلاغ فور وروده استناداً إلى المعلومات المسجلة في البلاغ والبيانات الموجودة في سجلات الشركة، وإن اقتضى الأمر يقوم أحد المدققين بزيارة مزود الخدمات الصحية المبلغ عنه لمراجعة البيانات المرتبطة بالبلاغ ومطابقتها بالبيانات التي أرفقها المزود أثناء تقديمه طلب المطالبه المالية من ضمان.
وإذا ما اشتبه فريق التدقيق بوجود حالات تلاعب أو احتيال، يتم رفع البلاغ إلى فريق التحقيق الطبي وفي حال توصل التحقيق لأدلة تفيد بحصول احتيال يتم توثيق كافة المعلومات والأدلة ورفعها لهيئة الصحة في أبوظبي لاتخاذ الإجراءات القانونية اللازمة ضد الجهة المخالفة.
وأضاف: "نحن في "ضمان" نقوم باستمرار بتحليل مختلف مطالبات مزودي الخدمات الصحية لرصد أي تغيير في نمط مطالبتهم وضبط أي تلاعبات أو حالات سوء استخدام أو حتى احتيال مشتبه بنظام التأمين الصحي". وحول أكثر المخالفات تكرارا، أشار إلى أن تضخيم قيمة الفاتورة عن التكلفة الفعلية أو تكرار إرسال الفاتورة نفسها هي أكثر المخالفات التي تم ضبطها خلال العام الماضي وأيضا العام الجاري لافتا إلى أن "ضمان" قد رصدت ووثقت ثلاث حالات اشتباه بالاحتيال عام 2011 وتم رفعها لهيئة الصحة في أبوظبي وإحالتها للمحكمة هذا العام.
توسع في دبي والشارقة
وأكد الرئيس التنفيذي للعمليات التجارية في ضمان أن العدد الحالي لعملاء الشركة بلغ 2.2 مليون عميل يشكل عملاء البرنامج الأساسي 1.3 مليونا فيما يزيد عدد المسجلين في البرامج المعززة على 300 ألف عميل ويفوق عدد المسجلين في برنامج ثقة 630 ألف عميل، مشيرا إلى إلى أنه يوجد في إمارة أبوظبي حاليا 6 فروع للشركة .
حيث تم افتتاح أحدثها في مدينة زايد بالمنطقة الغربية، إضافة إلى 26 مكتب خدمة في مختلف الجهات الحكومية والخاصة، أما بالنسبة لفروع برنامج (ثقة) فلدينا فرعان في الإمارة و18 مركز خدمة ويشغل كافة الفروع ومكاتب الخدمة للشركة (بما فيها برنامج ثقة) حوالي 350 موظفا، ونحن بصدد افتتاح فروع جديدة والتوسع في إمارتي دبي والشارقة.
التوطين
وأوضح أن نسبة الكوادر المواطنة العاملة في "ضمان" ارتفعت بواقع 30% منذ بداية العام الحالي وتجدر الإشارة هنا إلى صعوبة استقطاب الخبرات المواطنة في مجالات الطب والتأمين لقلة أعدادها، لكننا بالرغم من ذلك نسعى دائما الى تعزيز وزيادة أعداد المواطنين الإماراتيين وتأهيلهم للعمل في قطاع الضمان الصحي.
وقال: "تتعاون (ضمان) مع "هيئة التأمين" لتأهيل المزيد من مواطني ومواطنات الدولة في اختصاصات التأمين، وقد تقدم سبعة من موظفينا الإماراتيين للحصول على شهادة التأمين المعتمدة من المعهد الملكي البريطاني للتأمين، فيما يتم تسجيل المزيد من المواطنين في عدة دورات تدريبية ضمن الشركة والمعاهد التخصصية المعتمدة على حد سواء، كما تشارك "ضمان" باستمرار في مختلف معارض التوظيف المخصصة لمواطني ومواطنات الدولة وتساهم في المبادرات المخصصة للتوطين بالشراكة مع كافة الجهات المعنية في القطاعين العام والخاص.
شكاوى الضمان
وحول شكاوى عدد المراجعين تتعلق برفض ضمان لإصدار البطاقات المعززة لبعض الفئات مثل المرضى فوق 60 سنة ولديهم أمراض مزمنة مثل أمراض القلب والفشل الكلوي والسكري النوع الأول ومدى صحة رفع قيمة وثائق التأمين لدى تلك الفئات، أكد الدكتور روهتي أنه وفقا لأحكام قانون الضمان الصحي في أبوظبي يتم توفير الضمان الصحي لجميع السكان بغض النظر عن الفئة العمرية.
وتقع مسؤولية توفير الضمان الصحي لأي موظف وزوجته وثلاثة من أولاده دون سن 18 على عاتق صاحب العمل، أما خارج أبوظبي فيمكن لشركات التأمين الصحي أن تختار سياسة التأمين الخاصة بها والمخاطر التي هي مستعدة لتحملها في مختلف حالات التأمين والعديد من تلك الشركات تقدم برامجها التأمينية للشركات فقط من دون الأفراد أو تحصر برامجها لمن هم أقل من 60 عاما في حين أن "ضمان" هي إحدى الشركات القليلة التي تستقبل طلبات الضمان الصحي للأفراد وللفئة العمرية فوق 60 عاما في كافة الإمارات.
وفيما يخص وثائق التأمين الصحي لتأشيرات الزيارة التي تقدمها شركة (ضمان) أكد الدكتور سفين روهتي أن ضمان تقدم أربع وثائق تأمينية لتأشيرات الزيارة وفق الفترة الزمنية للتأشيرة وفي كل الأحوال تغطي تلك الوثائق صاحب بوليصة الزيارة بحد أقصاه 150 ألف درهم سنويا وتكلفة تأشيرة الزيارة للشخص لمدة 30 يوماً 40 درهماً وتأشيرة الزيارة لمدة 60 يوما 70 درهما وتأشيرة الزيارة لمدة 90 يوما 90 درهما وتأشيرة الزيارة لمدة 180 يوما 150 درهما، لافتا إلى أن ضمان تقدم ايضا بطاقة برنامج أبوظبي (الأساسي) بتكلفة 600 درهم والحد الأعلى لتغطيتها سنويا يصل إلى 250 ألف درهم.