بدأت حكومة دبي بتطبيق التأمين الصحي لجميع موظفي الدوائر المحلية المقدر عددهم بـ 60 ألف موظف وذلك بعد أن قامت بتعيين شركة « نكست كير » العالمية المتخصصة لإدارة مشروع الرعاية الصحية في إمارة دبي.
ويغطي التأمين الصحي كافة الأمراض بما فيها الأسنان والعيون مقابل رسوم قدرها 20 درهما عند كل مراجعة للمركز أو المستشفى من الوافدين، في حين يعفى مواطنو دولة الإمارات من الرسوم في المراكز الصحية التابعة لدائرة الصحة والخدمات الطبية. ويحق لموظفي دائرة الصحة البالغ عددهم أكثر من 9300 موظف العلاج في المراكز والمستشفيات الخاصة التي تتعامل معها شركة «نكست كير» عكس ما كان معمول به في السابق حيث كانت الدائرة توفر العلاج لموظفيها وفقا لنظام وآلية خاصة. وسيتم تطبيق النظام على القطاع الخاص وجميع المقيمين في الإمارة اعتبارا من مطلع العام المقبل وفق جدول زمني تم إعداده لهذا الغرض. ووفقا لبرنامج الرعاية الصحية الذي بدأ العمل به لموظفي الدوائر المحلية وعائلاتهم فقد تم تقسيم الموظفين إلى أربع فئات الأولى الفئة (أ) وتشمل موظفي الدرجة 12 وما فوق وبحد أقصى للتأمين للشخص الواحد مليون درهم في السنة، وموظفي الفئة (ب) من الدرجة من 8 إلى 11 وبحد أقصى للتامين 500 ألف درهم للشخص الواحد في السنة وموظفي الفئة (ج) من الدرجة 5 إلى 7 وبحد أقصى للتأمين 250 ألف درهم للشخص الواحد في السنة والفئة (د) من الدرجة من 1 إلى 4 وبحد أقصى للتامين 150 ألف درهم للشخص الواحد في السنة.
وتغطي بوليصة التأمين للفئتين (أ وب) دولة الإمارات للحالات الباردة والطارئة وعالميا بما في ذلك الولايات المتحدة الأميركية وكندا للحالات الطارئة فقط فيما يغطي التأمين للفئة (ج) دولة الإمارات للحالات الباردة والطارئة ودول مجلس التعاون ودولة المنشأ للحالات الطارئة فقط والفئة (د) دولة الإمارات فقط للحالات الباردة والطارئة.
وسيتم استيفاء رسوم قدرها 20 درهما عند كل مراجعة للمركز أو المستشفى من الوافدين في حين ستكون مجانية لمواطني دولة الإمارات في المراكز الصحية التابعة لدائرة الصحة والخدمات الطبية.
وسيحظى موظفو الدرجة (ا) على علاج شامل للأسنان وبتغطية بنسبة 100% والعيون بحد أقصى 2000 لكل شخص في السنة فيما سيحظى موظفو الفئة (ب) على علاج الأسنان وبمعدل 3000 درهم كحد أقصى للفرد في السنة وعلاج النظر بمعدل 1000 درهم كحد أقصى في السنة. أما موظفو الفئتين (ج ود) فلا ينطبق عليهما علاج الأسنان والنظر.
وبموجب بوليصة التأمين ستزود حكومة دبي منافع شاملة لكل الأعضاء من الفئة (أ) لمدة عام وتشمل الحد الأقصى مليون درهم للشخص الواحد في السنة ويغطي التأمين الشخص في دولة الإمارات للحالات الباردة والطارئة وعالميا بما في ذلك الولايات المتحدة الأميركية وكندا للحالات الطارئة أثناء السفر للعمل أو الترفيه وتغطي الأمراض المسبقة والأمراض المزمنة بنسبة 100%.
ويستقطع 20 درهما معاينة من الوافدين ومجانا لمواطني دولة الإمارات في المراكز الصحية التابعة لدائرة الصحة والخدمات الطبية، وتكون المشاركة بالدفع داخل دولة الإمارات 0% وخارج دولة الإمارات 10% للحالات الطارئة.
وفيما يتعلق بحدود العناية الفائقة ـ المركزة فتكون في دولة الإمارات 100% أجرة السرير في العناية الفائقة وخارج دولة الإمارات 9000 درهم كحد أقصى لأجرة السرير في اليوم وحدود المعاينة الطبية لا تتعدى 1000 درهم للعناية الواحدة وخارج دولة الإمارات 2500 درهم كحد أقصى للمعاينة الواحدة.
ويشمل الانتفاع داخل المستشفى لموظفي الدرجة 12 وما فوق غرفة بسرير واحد داخل دولة الإمارات مغطاة بنسبة 100% وخارج دولة الإمارات 3000 درهم كحد أقصى في اليوم الواحد وكلفة سرير مرافق الأطفال ما دون 16 سنة مغطاة بنسبة 100%.
وغطي التأمين الصحي بنسبة 100% كل من العناية الفائقة وجراحة التخدير وأتعاب الجراح ومعاينة الطبيب والتمريض داخل المستشفى ومعاينة استشارية (يطبق الحد الأقصى لتعرفة الشبكة الصحية) والفحوصات المخبرية والجرثومية، الأنسجة الخ داخل المستشفى وتصوير بالأشعة التشخيصية والعلاجية والتصوير الصوتي والشعاعي والطبقي والتصوير المغناطيسي وتخطيط للقلب داخل المستشفى وأدوية الأمصال ونقل الدم والأدوية المسكنة وعمليات الزرع وعلاج كيميائي الخ داخل المستشفى والمستلزمات الطبية المستهلكة ووصفة متابعة العلاج في المنزل والعلاج الطبيعي داخل المستشفى والولادة الطبيعية والقيصرية ومضاعفاتها داخل المستشفى وغسيل الكلى.
وتشمل عمليات خارج المستشفى والمغطاة بنسبة 100% فتشمل عمليات اليوم الواحد وإجراءاتها الخاصة ومعاينة الطبيب العام والاختصاصي ومتابعة المعاينات واستشارة كرأي ثان من طبيب نكست كير والفحوصات المخبرية والجرثومية والأنسجة.
ونقل الدم وتصوير بالأشعة والتشخيصي والعلاجي وتصوير صوتي وشعاعي عام وتصوير طبقي وتصوير مغناطيسي وتخطيط للقلب والأدوية حسب الوصفات الطبية والعلاج الفيزيائي الضروري ضمن وصفة طبية وعلاج الأسنان الطارئة خلال 6 أشهر من وقوع الحادث وعلاج الأسنان وحشو الأصول وعلاج قنوات الجذر وحشو الأسنان وجراحة اللثة والتيجان فقط لمتابعة العلاج والأشعة إذا كانت جزءا من العلاج والمعاينات والأدوية فقط لعلاج الخراج أو الالتهابات الأخرى والأمومة خارج المستشفى وفحص الحوامل. إما فيما يتعلق بعلاج النظر (فحص العين والنظارات والعدسات اللاصقة والإطارات «الليزر غير مغطى») فيغطيها التأمين الصحي بحد أقصى 2000 درهم للشخص الواحد في السنة.
الاستثناءات
وتشمل الاستثناءات التي لا تطبق على مواطني الدولة في المراكز الصحية التابعة لدائرة الصحة والخدمات الطبية الإجهاض غير المتوجب طبيا والانتحار إلحاق الضرر الثاني عمدا الإصابات الناجمة عن مقاومة الإيقاف القانوني أو ارتكاب عمل غير شرعي والمخدرات والكحول وتعاطي المخدرات وشروط العلاج من الإدمان وعلاج أي مرض أو إصابة من هذا الاعتداء أو الإدمان والمنشطات والأدوية غير الطبية والتبرع بالأعضاء وإصابات وحوادث العمل وكل خدمات الإسعاف ماعدا الحالات الطارئة ومشروعة من قبل حكومة دبي (نكست كير) وجميع الأدوية والعلاجات البديلة ومنها على سبيل المثال لا الحصر المعالجة اليدوية وتجبير العظم والمعالجة المثلية ومعالجة الإقدام وتكلفة غرفة مرافق المريض في المستشفى للأولاد فوق 16 سنة.
وتشمل المنافع غير المتاحة أيضا الفحوصات الطبية الروتينية والمخبرية منها على سبيل المثال لا الحصر الفحوصات الوقائية أي نوع من الفحوصات الفحص الوقائي والأشعة التخطيطية للثدي والصورة فوق الصوتية للثدي وفحوصات البروستات وكثافة العظام وفحص السائل الاميوني والفحوصات الجينية وفحص عام للأسنان وفحوصات البصر والسمع.
إضافة لعلاج قصر وبعد النظر وحرج البصر والحول والليزر ما لم يذكر خلاف ذلك والعلاج المنزلي والوقائي بما فيه المعدات الطبية للاستعمال المنزلي والخرف وأمراض الشيخوخة والأمراض النفسية المتصلة بها مثل الزهايمر والعته وغيرها والظروف الناجمة عن ذلك والمياه البيضاء وترقق العظام والأوضاع الناجمة عنها وخدمات أو معالجة في مرافق الرعاية الطويلة الأجل ومراكز التأهيل والمنتجعات المائية وعيادات العلاج الطبيعي والاستجمام والرعاية المنزلية (بيت المسنين) وفترات من الحجر الصحي أو العزل.
ولا يشمل التأمين الصحي أيضا علاج الأسنان واللثة إذا كانت ناجمة عن حادث يقع بعد أول يوم من سريان العقد إذا لم يرد خلاف ذلك وجراحة التجميل والترميم (بما في ذلك جراحة الأنف غير الضرورية طبيا) إلا إذا كانت ناجمة عن حادث يقع بعد أول يوم من سريان العقد وعلاج السمنة وإزالة الدهون وفقدان الشهية أو أي اضطرابات أخرى وجميع الأمراض المتعلقة بأمراض أو تشوهات خلقية والأمراض النفسية والتخلف العقلي وكل العلاجات والفحوصات المخبرية المتعلقة بالأمراض التناسلية.
واضطرابات الجهاز التناسلي لدى الذكور والإناث العجز الجنسي القصور وعدم الانتصاب والبرود الجنسي وتكيس المبيض وأورام الرحم ومشاكل ومخالفات دورة الطمث والورم الليفي الرحمي ودوالي الحبل المنوي والختان وإجراءات أو عمليات تغيير الجنس وما يتبعها من خدمات ووسائل منع الحمل والعقم والتلقيح ألمجهري أو الصناعي وأي مستحضر يباع في الصيدلية.
ولا يعتبر طبيا مثل أقراص المص أو المضغ أو غسول الفم ومحاليل الغرغرة ومستلزمات الأطفال ومستحضرات التجميل والفيتامينات إلا إذا كانت ضرورية وإزالة وعلاج الثالول وحب الشباب والكلف والهندسة الوراثية والاستنساخ وأي علاج أو فحص لا علاقة له بإعراض محددة وأي علاج وفحص يحتاج إلى موافقة مسبقة ولكن لم يتم الموافقة عليها والإرهاب والحرب أو العمليات الحربية والتلوث الإشعاعي والأمراض المحددة من قبل منظمة الصحة العالمية بالوباء وتسديد مطالبة التعويض.
الموافقة المسبقة
لا تطبق في المراكز الصحية التابعة لدائرة الصحة والخدمات الطبية لحكومة دبي. بعض الخدمات تتطلب موافقة مسبقة للتأكد من أنها مؤهلة للتغطية ومنها دخول المستشفى، والعمليات، والإجراءات التي تستلزم نهارا واحدا (جراحة اليوم الواحد التي لا تتطلب المبيت في المستشفى) وخدمات الأمومة خارج المستشفى وعلاج الأسنان.
نسبة مئوية
الانتفاع داخل المستشفى
ــ غرفة بسرير واحد
مغطاة بنسبة 100% داخل الدولة وبحد أقصى 3000 في اليوم خارج الدولة
ــ علاج الأسنان
حشو الأصول وعلاج قنوات الجذر وحشو الأسنان وجراحة اللثة والتيجان فقط لمتابعة العلاج وغيرها مغطاة بنسبة 100%
ــ علاج النظر
فحص العين النظارات، والعدسات اللاصقة والإطارات 2000 درهم كحد أقصى لكل شخص في السنة
ــ الأمومة
خارج المستشفى وفحص الحوامل مغطاة بنسبة 100%
الفئة «أ»
موظفو الدرجة (12) وما فوق
الحد الأقصى للتأمين 1000000 للشخص الواحد في السنة
التغطية دولة الإمارات للحالات الباردة والطارئة وعالميا بما في ذلك الولايات المتحدة الأميركية وكندا للحالات الطارئة فقط
حدود العناية الفائقة «المركزة» خارج دولة الإمارات 9000 درهم كحد أقصى لأجرة السرير في اليوم
حدود المعاينة الطبية لا تتعدى 1000 درهم للمعاينة الواحدة داخل الدولة و3500 كحد أقصى للمعاينة الواحدة خارج الدولة.
الفئة «ب»
موظفو الدرجات من 8 إلى11
الحد الأقصى للتأمين 500 ألف درهم. التغطية دولة الإمارات للحالات الباردة والطارئة وعالميا بما في ذلك الولايات المتحدة الأميركية وكندا للحالات الطارئة فقط.
الاستقطاع المشاركة والحدود: حدود العناية الفائقة خارج دولة الإمارات 3000 درهم كحد أقصى لأجرة السرير في اليوم وحدود المعاينة الطبية في دولة الإمارات لا تتعدى 500 درهم للمعاينة الواحدة وخارج الإمارات 1000 درهم كحد أقصى للمعاينة الواحدة.
الانتفاع داخل المستشفى: خارج الإمارات 1500 درهم كحد أقصى في اليوم. ولادة طبيعية قيصرية ومضاعفاتها داخل المستشفى (لا يوجد فترة انتظار) مغطاة حتى 20000 في العام الواحد كحد أقصى شامل الإقامة بالمستشفى.
الانتفاع خارج المستشفى: علاج الأسنان وحشو الأصول وعلاج قنوات الجذر وحشو الأسنان وجراحة اللثة والتيجان فقط لمتابعة العلاج والأشعة إذا كانت جزءا من العلاج والمعاينات والأدوية فقط لعلاج الخراج والالتهابات الأخرى مغطاة حتى 3000 درهم كحد أقصى للفرد في السنة. علاج النظر فحص العين والنظارات والعدسات اللاصقة والإطارات (الليزر غير مغطى) مغطاة 1000 درهم كحد أقصى في السنة. الأمومة خارج المستشفى فحص الحوامل مغطاة حتى 20000 درهم في العام الواحد كحد أقصى شامل الإقامة بالمستشفى والمنافع خارج المستشفى.
الفئة «ج»
موظفو الدرجات من 5 إلى 7
الحد الأقصى للتأمين 250000 للشخص الواحد في السنة
التغطية دولة الإمارات للحالات الباردة والطارئة ودول مجلس التعاون ودولة المنشأ للحالات الطارئة فقط
حدود العناية الفائقة «المركزة» خارج دولة الإمارات 15000 درهم كحد أقصى لأجرة السرير في اليوم لمدة 21يوما من بعدها 750 درهما كحد أقصى لأجرة السرير في اليوم
حدود المعاينة الطبية لا تتعدى 350 درهما للمعاينة الواحدة داخل وخارج الدولة
ولادة طبيعية قيصرية ومضاعفاتها داخل المستشفى (لا يوجد فترة انتظار) 15000درهم في العام الواحد كحد أقصى شامل الإقامة بالمستشفى والمنافع خارج المستشفى.
علاج الأسنان وحشو الأصول وعلاج قنوات الجذر وجراحة اللثة وغيرها لا تطبق
علاج النظر فحص العين والنظارات والعدسات اللاصقة والإطارات لا تطبق
الأمومة خارج المستشفى وفحص الحوامل مغطاة حتى 15000 درهم في العام الواحد كحد أقصى شاملة الإقامة بالمستشفى والمنافع خارج المستشفى.
الفئة «د»
موظفو الدرجات من 1 إلى 4
الحد الأقصى للتأمين 150000 درهم للشخص الواحد في السنة التغطية دولة الإمارات للحالات الباردة والطارئة. حدود المعاينة الطبية في الدولة 300 درهم للمعاينة الواحدة ولادة طبيعية، قيصرية ومضاعفات داخل المستشفى (لا يوجد فترة انتظار 10000 في العام الواحد كحد أقصى. علاج السنان وحشو الأصول وعلاج قنوات الجذر وحشو الأسنان لا يطبق.
علاج النظر فحص العين والنظارات والعدسات اللاصقة الإطارات لا تطبق.
الأمومة خارج المستشفى، فحص الحوامل مغطاة حتى 10000 درهم في العام كحد أقصى شامل الإقامة بالمستشفى.
دبي ـ عماد عبد الحميد