تساؤلات عديدة تثار حول الضمان الصحي في أبوظبي خاصة بعد البدء في تنفيذ المرحلة الثانية من المشروع في الأول من يناير الجاري حيث شملت جميع الوافدين العاملين في الإمارة، وارتأت الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة أبوظبي جمع كل هذه التساؤلات حول الضمان الصحي والإجابة عليها ليتسنى للجميع معرفة كل التفاصيل عن مشروع الضمان الصحي.
وكيفية تطبيقه ومراحله والفئات التي يطبق عليها القانون والفئات المستثناة والشركات المشاركة في الضمان ومقدمي الخدمة الطبية وموقف القادمين بتأشيرات الزيارة من مشروع الضمان، مرورا بأنواع الوثائق المقدمة وقيمتها والخدمات والمزايا التي تقدمها الخ.. فقد أصدر صاحب السمو الشيخ خليفة بن زايد آل نهيان، رئيس دولة الإمارات العربية المتحدة حفظه الله، بصفته حاكماً لإمارة أبوظبي قانون رقم 23 لعام 2005 بشأن الضمان الصحي في إمارة أبوظبي. حيث تشرف على تنفيذ هذا القانون الهيئة العامة للخدمات الصحية في إمارة أبوظبي بالتعاون مع الوزارات والدوائر الحكومية العاملين في الإمارة.
ـ ماذا يتضمن قانون الضمان الصحي ولائحته التنفيذية؟
ـ يلزم قانون الضمان الصحي جميع المقيمين أو العاملين في إمارة أبوظبي من غير المواطنين بالاشتراك في الضمان الصحي. ويشمل القانون ثلاث فئات وهم الوافدون والمقيمون في الإمارة سواء للعمل أو الإقامة وأسر ومكفولي جميع الوافدين المقيمين في إمارة أبوظبي والأشخاص المكفولين من قبل الوافد المقيم في الإمارة .
ـ كيف سيتم تطبيق القانون؟
ـ تجاوبت مع القانون جميع الشركات العاملة في إمارة أبوظبي وكذلك جميع الأفراد المشمولة فيه وتطبيقه نظراً للمهلة التي أعطيت لها. وفي حال لم تتجاوب الجهات يتم إصدار مخالفة بحقهم. وقد تضمنت اللائحة التنفيذية المتعلقة بالقانون 23 جدولا يضم جميع أنواع المخالفات والغرامات التي يتوجب تنفيذها في حال عدم الالتزام بأحكام برنامج الضمان الصحي. وقد تم تشكيل لجنة تضم بالإضافة إلى الهيئة العامة للخدمات الصحية العديد من الجهات الحكومية للتأكد من تطبيق القانون.
ـ ما هي الغرامات والمخالفات التي سيتم تطبيقها في حق المخالفين؟
ـ في حال عدم الاشتراك بالضمان الصحي من قبل صاحب العمل أو الكفيل لمن يعمل لديه أو يكون مقيما تحت كفالته تتم مخالفته حيث تصدر بحق صاحب العمل أو الكفيل غرامة مالية تبلغ قيمتها 300 درهم عن كل فرد وعن كل شهر تأخير.
ـ من الذي يعفى من قانون الضمان الصحي؟
ـ المواطنون، زوجة المواطن غير المواطنة، أبناء المواطنة المتزوجة من غير المواطن، مواطنو دول مجلس التعاون الخليجي المقيمون في إمارة أبوظبي، حملة جوازات سفر دولة الإمارات العربية المتحدة المقيمون في إمارة أبوظبي طوال مدة سريان الجواز، المقيمون في إمارة أبوظبي والصادر لهم مرسوم اتحادي بمنحهم جنسية دولة الإمارات العربية المتحدة ولم يحصلوا على خلاصة قيد الهوية، كل من يمنح إعفاء من قبل الهيئة من كل أو بعض متطلبات برنامج الضمان الصحي، أي جهة يتم إعفاؤها بموجب قرارات صادرة عن الهيئة بعد موافقة المجلس التنفيذي.
كما يستثني بعض الفئات التالية استثناء مؤقتا منها: الحاصلون على البطاقة الصحية الصادرة من الهيئة قبل1 يناير 2007 حتى تاريخ انتهاء صلاحية البطاقة أو لمدة سنة أيهما أقل، المؤمن عليهم بموجب وثيقة تأمين صادرة من شركة تأمين في الإمارة قبل 1 يناير 2007 حتى تاريخ انتهاء مدة الوثيقة أو لمدة سنة أيهما أقل.
ـ هل يجوز للفئات المستثناة المشاركة في الضمان الصحي؟
ـ يجوز لغير المقيمين أو العاملين مواطنين أو غير مواطنين في إمارة أبوظبي الاشتراك في برنامج الضمان الصحي، ويكون اشتراكهم بغير الوثيقة الأساسية.
ـ ماذا عن السياح والزوار؟
ـ يلتزم الكفلاء بالاشتراك في برنامج الضمان الصحي للقادمين على كفالتهم بتأشيرة زيارة إذا كانت الزيارة تزيد على شهرين وذلك بموجب الوثيقة المخصصة لذلك. وفي حال عدم وجود الضمان الصحي يلتزم الكفيل بتحمل نفقات العلاج مع دفع غرامة مالية. أما بالنسبة للوافدين القادمين على تأشيرة سياحية تعطى في المطار من دون الحاجة لكفيل لا يعتبر الضمان الصحي إلزامياً وفي حال الطوارئ يتوجب على السائح تحمل كلفة العلاج.
ـ ماذا لو كان للسائح تأمين صحي من الخارج؟
ـ يلتزم مقدمو خدمات العلاج الطبي المعتمدون بتقديم خدمات العلاج الطبي إلى كل شخص مؤمن عليه أو غير مؤمن عليه في الحالات الطبية الطارئة. ففي حال كان السائح مؤمن عليه من شركة خارج إطار الدولة وغير قادر على تسديد تكاليف العلاج، يستطيع مركز العلاج المطالبة بقيمة العلاج الطبي من شركة التأمين في وقت لاحق ولكن إذا استطاع دفع تكاليف العلاج يقوم هو بدفع التكاليف واستردادها من شركة التأمين.
ـ ما هي أنواع وثائق الضمان الصحي. ما مدة صلاحية وثيقة الضمان الصحي؟
ـ تنقسم وثائق الضمان الصحي إلى ثلاثة أنواع: وثيقة الضمان الصحي الأساسية لذوي الدخل المحدود، أي رواتب تقل عن 3000 درهم شهرياً مع سكن أو 4000 درهم شهرياً من دون سكن، ووثيقة الضمان الصحي للحالات الطارئة للقادمين بتأشيرة زيارة والأبناء المكفولين من الأب أو الأم وغير المقيمين إقامة دائماً في الدولة شرط إثبات ذلك، ووثائق الضمان الصحي المعززة للفئات المتبقية وهي وثائق تتضمن على خدمات العلاج الطبي الأساسية.
بالإضافة إلى خدمات إضافية يتم الاتفاق عليها بين المؤمنين وشركات الضمان الصحي ومقدمي العلاج الطبي المعتمدين ووثيقة الضمان الصحي صالحة لمدة سنة ولا يجوز استرداد أي جزء من قيمة وثيقة الضمان الصحي الأساسية بعد إبرامها. أما بالنسبة لوثائق الضمان الصحي المعززة، فيتم الاتفاق بين المؤمن وشركة الضمان الصحي على الحالات والشروط والإجراءات التي يتم بموجبها استرداد جزء من هذه الوثائق.
ـ على ماذا تتضمن وثيقة الضمان الصحي؟
ـ تتضمن خدمات العلاج الطبي الأساسية، وخدمات العلاج الطبي المستثناة والمضافة على الوثائق المعززة، وقيمة نسبة التحمل التي يجب المؤمن أن يتحملها، والحد الأقصى لقيمة الخدمات الطبية وطرق تقديم الشكاوى وحل النزاعات.
ـ هل تشمل وثيقة الضمان الصحي الأساسية أصحاب الأمراض المزمنة وتكاليف العلاج المرتفعة؟
ـ تشمل الوثيقة الأساسية جميع الأمراض المغطاة بالوثيقة الأساسية باستثناء الأمراض التي تتضمنها اللائحة الاستثنائية، كما لا يجوز علاج الأمراض المزمنة والمصاب بها المؤمن عليه القادم للإقامة أو العمل لأول مرة أو المقيم في الإمارة من غير الحاصلين على بطاقات صحية سارية المفعول بموجب وثيقة الضمان الصحي الأساسية، إلا بعد ستة أشهر من تاريخ سريان الوثيقة وقد حددت الهيئة هذه الأمراض. أما بالنسبة لحاملي البطاقات الصحية الصادرة قبل العمل بهذا القانون فليسوا ملزمين بالانتظار فترة ستة أشهر للحصول على تأمين طبي للأمراض المزمنة.
ـ ماذا عن مرضى الفشل الكلوي؟
ـ قررت الهيئة العامة للخدمات الصحية اعتبار خدمات غسيل الكلى ضمن العلاجات المستثناة من الوثيقة الأساسية نظراً لارتفاع تكاليفها، ولكن بسبب انتشار حالات الفشل الكلوي بين عدد كبير من المقيمين في إمارة أبوظبي اقترحت الهيئة مشروع إنشاء صندوق دعم يشمل مرضى الكلى.
ـ هل تغطى الأدوية في الوثيقة الأساسية؟
ـ وفقاً لقانون الضمان الصحي تقوم الوثيقة الأساسية بتغطية 1500 درهم كحد أقصى سنوياً قيمة أدوية على أن يتحمل المريض 30% من كل عملية شراء. وفي حال تجاوزت قيمة شراء الأدوية 500 درهم للمرة الواحدة يجب على المؤمن عليه أخذ الموافقة المسبقة من شركة التأمين. كما يستطيع المؤمن عليه زيادة التغطية عبر الانتقال من وثيقة إلى أخرى بشرط دفع الفرق، ويتم الاتفاق في هذه الحالة مع شركة الضمان المعتمدة.
ـ هل يستطيع المؤمن عليه الانتقال من وثيقة إلزامية إلى وثيقة أعلى ؟
ـ بعد الاتفاق مع شركة التأمين يستطيع الشخص الانتقال من وثيقة إلى وثيقة أخرى بشرط دفع الفرق وذلك قبل البدء بإصدار وثيقة الضمان الصحي.
ـ كيف يتم إثبات دخل الفرد؟
ـ يقوم أصحاب العمل أو الكفلاء بتزويد شركة الضمان الصحي المعتمدة بإقرار كتابي يفيد إجمالي الدخل الشهري النقدي للمؤمن عليه ويجب التوقيع عليه من المؤمن عليه ومن صاحب العمل أو الكفيل المخول بالتوقيع ويعد أي إقرار لإثبات الدخل الشهري مخالفاً للحقيقة مخافة ويستوجب توقيع الغرامة المقررة وفق جدول الغرامات.
ـ كيف يتم تطبيق القانون على العاملين المستفيدين من ضمان صحي وبطاقة صحية سارية المفعول من قبل؟
ـ يستمر العمل بوثائق التأمين الصحي الصادرة قبل العمل بهذه اللائحة طوال مدة سريان الوثيقة أو لمدة سنة من تاريخ العمل باللائحة أيهما أقل ويتم تجديدها وفقاً الشروط الواردة في برنامج الضمان الصحي. كما يستثنى الحاصلون على بطاقة صحية صادرة من الهيئة قبل أول يوليو 2006 وسارية المفعول بالنسبة للقطاعات والهيئات والمؤسسات الحكومية الاتحادية والمحلية والشركات الحكومية وشبه الحكومية وشركات القطاع الخاص التي يزيد عدد موظفيها على 1000 موظف وقبل 1 يناير 2007 بالنسبة لباقي الفئات من الاشتراك في برنامج الضمان الصحي طوال مدة سريان البطاقة. وعند انتهاء صلاحية البطاقة يلزم عليه الاشتراك في الضمان الصحي.
ـ ما هي قيمة وثيقة الضمان الصحي الأساسية؟
ـ تم تحديد القسط السنوي لوثيقة الضمان الصحي الأساسية بقرار من المجلس التنفيذي بناءً على طلب الهيئة بقيمة 600 درهم.
ـ متى يبدأ العمل بإصدار وثائق الضمان الصحي الخاصة بالأفراد والحالات الطارئة؟
ـ قررت الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة أبوظبي عن البدء بالسماح لشركات التأمين الصحي المرخص لها للعمل في مجال الضمان الصحي بإصدار وثائق تأمين فردية ووثائق الضمان الصحي للحالات الطارئة بشرط مراعاة البنود الموجودة في اللائحة التنفيذية لقانون الضمان الصحي اعتبارا من الأول من يناير الجاري.
ـ من يستخدم الضمان الصحي للحالات الطارئة؟
ـ ينتفع من وثيقة الضمان الصحي للحالات الطارئة فئتان: القادمون بموجب تأشيرة زيارة تزيد عن شهرين والأبناء المكفولون من الأم أو الأب وغير مقيمين إقامة دائمة داخل الدولة شريطة تقديم مستند موثق بذلك.
ـ على ماذا تتضمن خدمات وثيقة التأمين الصحي للحالات الطارئة؟
ـ تتضمن المزايا عدة مزايا عبارة عن تغطية بقيمة 100 ألف درهم كحد أقصى لقيمة العلاج الطبي وتشمل جميع الحالات الطارئة وتغطي المنطقة الجغرافية التغطية لدولة الإمارات العربية المتحدة والشبكة المتعمدة من قبل شركات التأمين المعتمدة من قبل الهيئة العامة للخدمات الصحية في أبوظبي كما تشمل الإقامة داخل المستشفى على أن يكون في العنابر «سريران» وخدمات نقل حالات الطوارئ والعلاج الطبيعي فقط خلال الاستشفاء وتغطية علاج الأسنان في حال كانت ناتجة عن وسائط خارجية كما لا يتحمل المؤمن عليه نسبة أو مبلغ من العلاج الطبي ومجانية الدواء خلال الاستشفاء فقط .
ـ ما هي الحالات المرضية المستثناة من التغطية الصحية للحالات الطارئة وكم تصلح مدة هذه الوثيقة؟
ـ لا تعالج الأمراض المزمنة والمصاب بها المؤمن عليه القادم للزيارة بموجب وثيقة الضمان الصحي للحالات الطارئة. كما لا تغطي هذه الوثيقة حالات الولادة والحمل بالإضافة إلى علاج الأسنان إلا في حالات الطوارئ. تخدم وثيقة الضمان الصحي للحالات الطارئة للزائرين مدة شهر واحد.
ـ متى تطلب الوثيقة الصحية للزائرين من الكفيل؟
ـ عند تجديد التأشيرة في إدارة الجنسية والهجرة لأكثر من شهرين، يطلب من الكفيل شراء وثيقة الضمان الصحي للحالات الطارئة لكافة القادمين تحت كفالته ويجوز أن يحصل الزائر القادم إلى إمارة أبوظبي على ضمان صحي فور وصوله إلى الإمارة ويكون اختياريا.
ـ ما هي الإجراءات المطلوبة للحصول أو تجديد إقامة أو تجديد تأشيرة زيارة؟
ـ حسب القانون رقم 23 لسنة 2005 لا يتم إصدار أو تجديد أي إقامة أو الموافقة على تجديد تأشيرة الزيارة لتزيد عن شهرين إلا في حال تم تقديم وثيقة الضمان الصحي مع الطلب إلى إدارة الجنسية الإقامة في إمارة أبوظبي.
ـ من المسؤول عن شراء وثيقة الضمان الصحي؟
ـ يكون صاحب العمل مسؤولاً عن شراء وثيقة الضمان الصحي لموظفيه وأسرهم ولا يجوز له احتساب تكلفة هذه الوثائق على موظفيه. كما يكون الكفيل مسؤولاً عن حصول كافة الوافدين المقيمين تحت كفالته على وثائق ضمان صحي سارية المفعول في جميع الأوقات، يتحمل الكفيل تكلفة وثائق الضمان الصحي ويتحمل المسؤولية الشخصية عن تكلفة جميع خدمات العلاج الطبي المقدمة إلى أي شخص تحت كفالته في حال لم يكن لهؤلاء الأشخاص ضمان صحي. وفي حال مخالفة القانون يترتب على صاحب العمل/ الكفيل دفع غرامة مالية تصل قيمتها إلى 300 درهم عن كل فرد وكل شهر تأخير.
ـ ما هي الإجراءات المتبعة للحصول على الضمان الصحي؟
ـ على الشخص العامل المعني بالحصول على الضمان الصحي التوجه إلى قسم الموارد البشرية في الشركة التي يعمل بها للحصول على ضمان صحي له وأسرته (زوجة و3 من الأبناء) أما بالنسبة للأفراد فعليهم التوجه لشركات التأمين المعتمدة من الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة أبوظبي التي تصدر وثائق ضمان فردية ووثائق ضمان للحالات الطارئة.
ـ ما هي الشركات المشاركة في الضمان والوساطة؟
ـ هنالك عدد كبير من الشركات منها: الوطنية للضمان الصحي (ضمان)، عمان للتأمين، الوثبة الوطنية للتأمين، المشرق العربي للتأمين، البحيرة الوطنية للتأمين، قطر للتأمين، الظفرة للتأمين، العين الأهلية للتأمين، التأمين العربية السعودية المحدودة، العين الأهلية للتأمين، العربية الاسكندنافية للتأمين، أبوظبي الوطنية للتأمين، الإمارات للتأمين، رأس الخيمة الوطنية للتأمين، الصقر الوطنية للتأمين، أبوظبي الوطنية للتكافل.
أما شركات الوساطة فهي: أميركان لايف انشونس كومباني، اللاينس للتأمين (شركة مساهمة عامة)، الخزنة للتأمين، التأمين العربية السعودية المحدودة، مارينا لوسطاء التأمين، ماسترز لوسطاء التأمين، العامة الدولية لوسطاء التأمين، فنتشيرتش فارس ليمتد (أبوظبي)، ميبا جلف ليمتد، برايم انشورانس بروكرس، جارديان لوساطة التأمين، فيوتشر لوسطاء التأمين، القمة الدولية لوسطاء التأمين، كونتيننتال لوسطاء التأمين، مارش انسكو ذ م م، مؤسسة الموارد الوطنية لخدمات التأمين، شركة ناس للخدمات الإدارية.
ـ ما هي الشركات التي ستتعاطى بالبوالص الفردية؟
ـ الشركة الوطنية للضمان الصحي «ضمان»، شركة المشرق العربي للتأمين، شركة رأس الخيمة الوطنية للتأمين، شركة اللاينس للتأمين، شركة الصقر الوطنية للتأمين، شركة أبوظبي الوطنية للتأمين، شركة الإمارات للتأمين، شركة عمان للتأمين
ـ ما هي الخدمات الطبية الأساسية المغطاة بوثيقة الضمان الصحي؟
ـ يقوم الضمان الصحي بتغطية تكاليف العلاج الطبي للمؤمن عليهم داخل حدود إمارة أبوظبي من خلال الشبكة المعتمدة من قبل الهيئة بشرط أن لا تتجاوز التغطية السنوية 250 ألف درهم سنوياً. وقد ضمت اللائحة التنفيذية جدول رقم 1 شمل على الخدمات الطبية الأساسية المغطاة بوثيقة الضمان الصحي الأساسية. مرفق الخدمات الطبية الأساسية.
ـ ما هي الخدمات الطبية المؤجلة؟
ـ خدمات التشخيص والعلاج لكافة أمراض الأسنان واللثة ما عدا الحالات الطارئة، مستلزمات السمع والأبصار وتصحيح النظر بالجراحات والليزر ما عدا الحالات الطارئة.
ـ من هم المطبق عليهم القانون في المرحلة الثانية؟
ـ العاملون في القطاع الخاص ومنهم: كافة العاملين غير المواطنين وأسرهم لدى شركات القطاع الخاص ممن يقل عدد عمالهم عن 1000 عامل ممن مقر عملهم داخل إمارة أبوظبي كافة العاملين غير المواطنين وأسرهم لدى (المستشفيات، المراكز الصحية، الصيدليات، العيادات، الجامعات، المدارس،المحلات التجارية، الصالونات بكفة أنواعها، دور العبادة، الأندية بكافة أنواعها، المراكز التجارية بكافة أنواعها، الكافيتريات، دور الملاهي..).
ـ ماذا يحصل في حالات الطوارئ للمؤمن عليهم وغير المؤمن عليهم؟
ـ يلتزم مقدمو خدمات العلاج الطبي تقديم العلاج الطبي إلى كل شخص في الحالات الطبية الطارئة، ويحق لهم المطالبة بقيمة خدمات العلاج الطبي هذه من شركة الضمان المعتمدة وفقاً لوثيقة الضمان الصحي في وقت لاحق إذا كان مؤمناً عليه. وفي حال عدم توفر التأمين يلتزم الكفيل أو صاحب العمل بسداد قيمة العلاج في الحالات الطبية الطارئة، ويترتب عليه دفع غرامة مالية والاشتراك في الضمان الصحي.
ـ ماذا في حال الإصابة أثناء العمل؟
ـ خدمات العلاج الطبي للإصابات والأمراض الناتجة عن العمل وما يتبعها من كلفة العلاج الطبي لهذه الإصابات المحددة وفقاً للقانون الاتحادي 8/ 1980 في شأن تنظيم علاقات العمل وتعديلات والقوانين السارية في هذا الشأن هي خارج نطاق الضمان الصحي.
ـ من المسؤول عن شراء الضمان الصحي ؟
ـ يكون صاحب العمل أو الكفيل مسؤولا عن توفير مظلة الضمان الصحي لموظفيه وأسرهم. ويكون صاحب العمل/ الكفيل مسؤولا عن تكلفة وثائق الضمان الصحي لموظفيه وأسرهم ولا يجوز له احتساب تكلفة هذه الوثائق على موظفيه. كما يكون الكفيل مسؤولا عن حصول كافة الوافدين المقيمين تحت كفالته على وثائق ضمان صحي سارية المفعول في جميع الأوقات، يتحمل الكفيل تكلفة وثائق الضمان الصحي ويتحمل المسؤولية الشخصية عن تكلفة جميع خدمات العلاج الطبي المقدمة إلى أي شخص تحت كفالته في حال لم يكن لهؤلاء الأشخاص ضمان صحي. وفي حال مخالفة القانون يترتب على صاحب العمل/الكفيل دفع غرامة مالية.
ـ هل يستطيع صاحب العمل/ الكفيل احتساب الكلفة على العامل لديه؟
ـ لا يجوز للكفيل أو صاحب العمل احتساب تكلفة وثيقة الضمان الصحي الأساسية أو أي جزء منها على مكفوليه أو الموظفين لديه وأسرهم وفي حال مخالفة القانون تقوم الهيئة بإصدار غرامة مالية.
ـ كيف ستتأكد الهيئة من تطبيق هذا النظام؟
ـ يستطيع الموظف العامل أو المكفول التقدم بالشكوى للقسم المخصص بالشكاوى في الهيئة العامة للخدمات الصحية وذلك عند حصول نزاع مع أي طرف معني في الضمان الصحي مثل المنشآت الطبية، صاحب العمل أو شركات التأمين.
ـ ماذا يحصل في حال إصابة أحد الموظفين الذي لم يوفر له صاحب العمل/ الكفيل ضماناً صحياً؟
ـ يجبر صاحب العمل أو الكفيل على دفع تكاليف العلاج الطبي الخاصة بالموظفين وعائلاتهم في حال لم تؤمن لهم التغطية الصحية. كما يشكل إخفاق صاحب العمل أو الكفيل في الالتزام بتوفير ضمان صحي مخالفة لقانون الضمان الصحي ويجوز للهيئة تغريمه حسب جدول الغرامات.
ـ ماذا يحصل في حال تجديد الإقامة؟
ـ لا يجوز للكفيل أو صاحب العمل تجديد الإقامة إلا في حالة تقديم ما يثبت الاشتراك في برنامج الضمان الصحي عن المدة السابقة وذلك للمؤسسات الحكومية المعنية. وتقوم هذه المؤسسات أو الجهات بوضع آلية للتأكد من تنفيذ هذا القانون. كما لا يستطيع صاحب العمل الحصول على أي تصريح عمل للموظف من دون تقديم ما يثبت الاشتراك في الضمان الصحي.
ـ هل يلتزم صاحب العمل أو الكفيل بتغطية الوافد العامل و أو المقيم مع عائلته؟
ـ وفقاً للأحكام المنصوص عليها في قانون الضمان الصحي يقوم الضمان الصحي بتغطية الزوج وثلاثة من الأبناء المقيمين في الدولة حسب تسلسل تواريخ ميلادهم شرط أن لا تزيد أعمارهم على 18 سنة. وإذا كان للموظف أكثر من زوجة واحدة على كفالته فإن على الموظف إبلاغ صاحب العمل خطياً باسم الزوجة التي يرغب إشراكها في الضمان الصحي من قبل صاحب العمل وفي حال عدم تقديم أي إخطار تكون الزوجة الأولى هي الزوجة المشمولة في الضمان.
ـ ماذا عن الزوجة الثانية والأبناء الآخرين ؟
ـ يتوجب على الكفيل تأمين الضمان الصحي للأولاد الآخرين والزوجة الثانية وله الاختيار بين الوثيقة المعززة أو الأساسية حتى إذا كان يقتضي راتباً أكثر من 300 درهم مع سكن أو 4000 درهم من دون سكن.
ـ ماذا عن الأبناء الذي يزيد عمرهم عن 18 سنة وخاصةً الفتيات؟
ـ لا يلتزم صاحب العمل بتأمين ضمان صحي للأبناء الذين يزيد عمرهم عن 18 سنة ويلتزم الكفيل بتقديم الضمان الصحي لكل ولد/بنت تحت كفالته ومقيم في إمارة أبوظبي. وفي حال كان الأولاد يعملون يلتزم صاحب عملهم بتأمين الضمان الصحي لهم.
ـ ماذا لو كان لدى صاحب العمل موظفون أو عمال يعملون لدى جهات أخرى داخل الإمارة؟
ـ حسب المدلول القانوني لصاحب العمل طبقاً لما هو وارد في التشريعات المنظمة لعلاقات العمل داخل الدولة أنه كل شخص طبيعي أو اعتباري يستخدم عاملاً أو أكثر ويكون هذا العامل تحت إدارته وإشرافه حتى لو كان يعمل بعيداً عن نظره يكون صاحب العمل هذا ملتزماً بتوفير العناية الطبية اللازمة غير المطلوب توفيرها في مقر العمل. وتكون هذه المؤسسات والشركات الملتزمة بدفع الأجور وتقديم الرعاية الطبية هي صاحب العمل القانوني الملتزم بالاشتراك في الضمان الصحي.
ـ ماذا عن الطلبة المكفولين من قبل المؤسسات التعليمية؟
ـ بموجب قانون الضمان الصحي يلتزم الكفيل أو صاحب العمل بالاشتراك في الضمان الصحي للعاملين لديه أو المكفولين منه وبما أن الطلاب قادمون الى إمارة أبوظبي على كفالة المؤسسات التعليمية فان المؤسسات التعليمية «الكفيل» ملزم بالاشتراك بقانون الضمان الصحي عن هؤلاء الطلاب. ويكون الاشتراك بموجب الوثائق الأساسية.
ـ على من يقع عاتق التأمين الصحي للأطفال حديثي الولادة؟
ـ بموجب المادة الخامسة من قانون رقم 23/ 2005 التي تنص على التزام صاحب العمل بالاشتراك في الضمان الصحي عن جميع العاملين الوافدين لديه وأسرهم (زوجة وثلاثة من الأبناء دون سن 18 سنة) فإن صاحب العمل مكلف بتأمين الضمان الصحي للمولود الجديد منذ اليوم الأول من ولادته. وفي حال كان للموظف أكثر من 3 أبناء يقع عاتق تأمين الضمان الصحي للطفل الجديد على الكفيل.
ـ كيف يتم إشراك الطفل الحديث الولادة في الضمان؟
ـ عند ولادة الطفل يجب على ولي أمره إبلاغ صاحب العمل بولادته وذلك خلال 15 يوماً من تاريخ ولادته ليقوم صاحب العمل بعدها بإبلاغ شركة التأمين الصحي بإشراك الطفل في الضمان الصحي وذلك خلال خمسة عشر يوما من استلام بلاغ الولادة. وفي حال كان التأمين الصحي للطفل يقع على عاتق الكفيل وليس صاحب العمل فعلى الكفيل إبلاغ شركة التأمين الصحي خلال 30 يوماً من تاريخ الولادة بإشراك الطفل بالضمان الصحي. وفي حال التزام صاحب العمل وولي أمر الطفل بالمواعيد المذكورة أعلاه تعتبر وثيقة الضمان سارية المفعول من تاريخ الولادة ويحق للطفل العلاج بموجب هذه الوثيقة.
ـ ماذا في حال تطلب علاج الطفل قبل صدور وثيقة التأمين؟
ـ إذا تطلب علاج الطفل خلال تواجد الأم في المستشفى، يتم تحميل تكاليف علاج المولود على تكلفة علاج الأم بموجب وثيقة الضمان الخاصة بها. وفي حال خروج المولود أو الأم أو الاثنين معاً من المستشفى بعد الولادة وتطلب علاج المولود قبل صدور الوثيقة وخلال 30 يوماً من ولادته (مهلة تقديم الطلبات) تتحمل شركة التأمين الصحي المؤمن لديها الكفيل تكلفة العلاج سواء تم إخطارها بالاشتراك أم لا. وفي حال تطلب علاج المولود الجديد بعد 30 يوماً من ولادته تطبق عدة أحكام منها: في حال تم إخطار شركة التأمين خلال 30 يوماً بولادة الطفل تتحمل شركة التأمين قيمة العلاج.
وفي حال لم يتم إخطار شركة التأمين بولادة الطفل وتم إخطار صاحب العمل من قبل ولي أمر الطفل في الموعد المحدد وتأخر صاحب العمل بإخطار شركة التأمين الصحي ضمن الفترة المحددة يتحمل صاحب العمل تكلفة العلاج وفي حال لم يتم إخطار شركة الضمان ولا صاحب العمل خلال الفترة المحددة يتحمل الكفيل قيمة العلاج، وإذا كان الاشتراك بالضمان الصحي يقع على عاتق الكفيل يتحمل الكفيل قيمة العلاج الطبي.
ـ هل تستطيع أي شركة تأمين توفير خدمة الضمان الصحي؟
ـ فقط الشركات التي تقدمت بطلب إلى الهيئة العامة للخدمات الصحية والتي حصلت على ترخيص في تقديم الضمان الصحي من قبل الهيئة، ولا يحق لأي شركة تأمين أو وسيط غير مسجل إصدار وثيقة ضمان صحي وفي حال مخالفة القانون تفرض على الجهة المذكورة غرامة مالية عن كل وثيقة صادرة. كما لا يجوز لشركة الضمان/ الوسطاء المعتمدة، امتلاك أو إدارة أي مرفق من مرافق الخدمات الطبية وتقديم خدمات علاج طبي أو أن يكون لها مصلحة أو تضارب مصالح مع مقدمي خدمات العلاج الطبي. وفي حال المخالفة في هذا يتم فرض غرامة مالية. كما لا يجوز لجهة مرخص لها العمل أو التعاون مع جهة غير مرخص لها.
ـ كيف تتم مراقبة الشركات المعتمدة؟
ـ تقوم الهيئة بمتابعة نشاطات شركات الضمان الصحي والوسطاء المعتمدين خلال مدة سريان الترخيص، وذلك عن طريق إرسال مأموري الضبط القضائي للتأكد من التزام الشركات ببرنامج الضمان الصحي، وللهيئة اتخاذ أية إجراءات وفرض غرامات ضد شركات الضمان الصحي المعتمدة في حال مخالفتها في تطبيق القانون.
ـ هل يستطيع أياً كان توفير الخدمات الطبية ؟
ـ تستطيع كل المنشآت الطبية الموجودة في الدولة والمعتمدة من شركات التأمين تقديم خدمات العلاج الطبي فقط المنشآت الصحية الموجودة في إمارة أبوظبي يجب عليها تقديم طلب إلى الهيئة للحصول على ترخيص في تقديم الخدمات الطبية من خلال برنامج الضمان الصحي. ولا يحق لأي مقدم خدمات طبية غير مرخص له بتقديم خدمات طبية في برنامج الضمان الصحي وتفرض غرامة مالية.
ـ من هم مقدمو خدمات العلاج الطبي؟ ماذا تتولى الشركة الوطنية للضمان الصحي «ضمان»؟
ـ تتولى شركة «ضمان» المملوكة بنسبة 100 % من حكومة أبو ظبي دون غيرها القيام بخدمات الضمان الصحي الأساسية والاختيارية لجميع موظفي الحكومة (اتحادي ومحلي) وأفراد أسرهم وكذلك موظفي الهيئات والمؤسسات والشركات المملوكة بالكامل للحكومة وأفراد أسرهم وذلك لمدة عشر سنوات من تاريخ العمل باللائحة التنفيذية ويجوز بقرار من المجلس التنفيذي إطالة هذه المدة أو تقصيرها. أما بالنسبة للشركات شبه الحكومية والخاصة فباستطاعتها التعاقد مع «ضمان» وشركات تأمين أخرى بشرط أن تكون معتمدة من الهيئة العامة للخدمات الصحية.
ـ ما هي المستشفيات والمراكز الطبية المعتمدة لغاية اليوم من قبل الهيئة؟
ـ قامت الهيئة بإصدار تراخيص إلى العديد من المستشفيات والمراكز طبية والعيادات بالإضافة إلى صيدليات وذلك بعد أن تقدمت تلك المنشآت بطلب إلى الهيئة ليتم تسجيلها كمقدم خدمات علاج طبي معتمد. وقد تم إصدار هذه التراخيص بعد أن استوفت هذه المنشآت جميع المتطلبات للحصول على ترخيص للعمل في مجال الخدمات الصحية في إمارة أبوظبي وأبدت التزامها بالعمل وفقاً للائحة التنفيذية لقانون الضمان الصحي الجديد.
ـ كيف يتم التعامل مع الشكاوى؟
ـ قامت الهيئة بتأسيس وحدة الشكاوى التي تقوم بالمساعدة في التحقيق في الشكاوى والنزاعات التي تنشأ بين المشاركين في برنامج الضمان الصحي، ولا يستطيع الشاكي إحالة الشكوى إلى أي هيئة قضائية قبل تبليغ وحدة الشكاوى التابعة للهيئة.
ـ ما هي الشروط المعتمدة للبت في الشكاوى؟
ـ لا يجوز لمكتب الشكاوى بالهيئة النظر في أي شكوى مقدمة من المؤمن عليه بشأن الخدمات الصحية المقدمة له أو وثيقة الضمان الصحي إلا في حالتين: الأولى استنفاذ طرق حل النزاع بين المؤمن عليه وشركة الضمان الصحي المعتمدة، وفق نظام شركة الضمان المعتمدة لحل النزاعات والحالة الثانية استنفاذ الطرق لحل النزاع بين المؤمن عليه ومقدمي خدمات العلاج الطبي المعتمدين، وفق نظام حل المنازعات لدى مقدمي خدمات العلاج الطبي.
ـ ما هي الإجراءات المتبعة؟
ـ يقوم قسم الشكاوى بإجراء التحقيقات المناسبة ورفع توصيته للهيئة العامة للخدمات الصحية التي تأخذ إجراءات مناسبة بهذا الموضوع. ويشمل عملها على استلام واستكمال الإجراءات الشكلية للشكوى وإحالة الشكوى إلى التحقيق إذا اقتضى الأمر وتكليف مأموري الضبط القضائي ورفع التوصيات المناسبة إلى الهيئة وإبلاغ مقدم خدمات العلاج الطبي المعتمد أو شركة الضمان المعتمدة بطبيعة الشكوى والطلب منهم بالرد خلال 14 يوماً و28 يوماً كحد أقصى وإجراء التحقيقات اللازمة وكذلك تحويل الشكوى إلى الجهات الاتحادية أو المحلية ذات الصلة بالتحقيق.
ـ ما هي الحالات التي يجوز للهيئة رفض الشكاوى؟
ـ يجوز لوحدة الشكاوى عدم النظر في الشكوى في عدة حالات منها: أن يكون قد سبق الفصل في موضوع الشكوى، أو إذا أوصى تقرير مأموري الضبط القضائي بذلك وألا يكون للشاكي صفة أو مصلحة في الشكوى وإذا كانت الشكوى غير مقدمة حسب النموذج المعد لذلك أو في حال مرور 12 شهراً على الواقعة لا تؤخذ أي إجراءات بخصوص الشكوى.
أبوظبي ـ مصطفى خليفة