«صحة دبي»: التحويل للاختصاصيين عبر طبيب الأسرة باستثناء الحالات الطارئة

الإلمام بشروط «بوالص» التأمين الصحي ضـمانة لرعاية متخصصة وتجنب المخالفات

صورة

يُوقع البعض وثائق ومستندات من دون أن يعرفوا الشروط والأحكام الواردة فيها، ومن ضمنها بوالص التأمين الصحي الإلزامي في إمارة دبي، حيث يؤدي عدم الإلمام بشروط البوليصة وطبيعة الإجراءات المتبعة من قبل شركات التأمين والعيادات التابعة للشبكة، إلى إشكاليات عدة، فتارة يصطحب شخص خادمته التي تعاني من حالة زكام للعلاج في أحد المستشفيات الكبرى.

وعند رفض قبولها يتهم شركة التأمين بعدم الوفاء بالتزاماتها، وآخر لم يخبر شركة التأمين بحمل زوجته في الشهر الرابع وعند الولادة ترفض شركة التأمين تغطية تكاليف العلاج لأنه أخفى الحقيقة، وآخر يذهب للاختصاصي أو الاستشاري مباشرة من دون تحويل من طبيب الأسرة، إضافة إلى الحالات التي تتخلف عن إصدار التأمين الصحي وبالتالي تُفرض عليهم غرامة مقدارها 500 درهم عن كل شهر تأخير.

هذه هي بعض الحالات التي تتلقاها إدارة التمويل الصحي في هيئة الصحة في دبي من المتعاملين على شركات التأمين، ولكن في المقابل هناك بعض الشركات التي تتهرب أحياناً من التزاماتها من دون أن تعلم أن عقوبات وغرامات الهيئة لها بالمرصاد.

وفي هذا الإطار شددت هيئة الصحة بدبي على ضرورة قراءة بنود بوالص التأمين الصحي الإلزامي في إمارة دبي للحصول على رعاية صحية متخصصة إلى جانب تجنب المخالفات.

إجراءات

وقال الدكتور حيدر اليوسف مدير إدارة التمويل الصحي في هيئة الصحة بدبي إن هذه الإشكاليات تحدث في جميع دول العالم، ونحن في الهيئة نتوقع ذلك باعتبار أن ثقافة التأمين الصحي ما زالت حديثة في دبي، لكن مع مرور الوقت نتمنى أن تختفي مثل هذه المشاكل وخاصة بعد أن يدرك المرضى طبيعة الإجراءات المتبعة من قبل الشركات وآليات المراجعات والعيادات التابعة للشبكة إلى ما غير ذلك.

وأوضح أن الكثير من حملة بطاقات التأمين الصحي الإلزامي يلجؤون إلى المستشفيات الحكومية والخاصة لتلقي العلاج، علماً بأن جميع النظم الصحية في العالم تنص على أن التحويل للمستشفى لا بد من أن يتم من قبل طبيب العائلة سواء للمستشفى أو لأقسام الطوارئ،

لافتاً إلى أن هناك ثلاث باقات للتأمين في دبي الأولى «سعادة» وتشمل كافة المواطنين غير العاملين وأفراد أسرهم وتغطي تقريباً 130 ألف مواطن ومواطنة، و«عناية» وهي خاصة بموظفي حكومة دبي وثلاثة من أفراد أسرهم وتغطي أكثر من 100000 موظف، والضمان الصحي الإلزامي لكافة حاملي إقامات دبي ويشمل كبار السن وأبناء حاملي إقامات دبي غير المشمولين في منظومة الضمان الصحي إضافة لفئة العمالة.

وأشار إلى أن منظومة الضمان الصحي في دبي تشمل حالياً 4.6 ملايين شخص منهم نحو 2.4 مليون شخص من حملة الباقات الأساسية التي تتراوح أسعارها بين 550 و650 درهماً.

مراعاة

وذكر اليوسف أن الضمان الصحي يراعي المتغيرات الاقتصادية والاجتماعية والاحتياجات الصحية للسكان، كما أن هيئة الصحة بدبي بذلت جهوداً كبيرة لتأسيس بنية تحتية تنظيمية وتقنية ملائمة قبل تنفيذ المشروع بعد الاطلاع على الخبرات والتجارب الإقليمية والعالمية في قطاع الرعاية الصحية والتأمين الصحي.

وأكد أن الضمان الصحي يراعي مصالح كافة الأطراف ويلبي مختلف احتياجات دبي حاضراً ومستقبلاً، وخاصة أن النمو الذي يشهده قطاع التأمين في الإمارة سيسهم بشكل فاعل في تعزيز معايير معيشة السكان والأجيال المقبلة لتنعم بحماية صحية عالية وفق أعلى المعايير العالمية.

فضلاً عن دعم القانون نفسه لعملية تطوير المنظومة الصحية، التي تقوم بها هيئة الصحة بدبي الآن، وصولاً إلى أعلى المستويات العالمية، التي تتسم بالمرونة والاستدامة المالية من خلال تطبيق أفضل الممارسات الصحية التي تكفل رعاية صحية راقية للأفراد، بجانب تحقيق الأمن الصحي وكذلك حماية الكفيل من دفع مبالغ كبيرة لعلاج مكفوليه حيث إنه ملزم بذلك كما رأينا في الكثير من الحالات التي تأخر فيها الكفلاء عن توفير التأمين قبل دخوله حيز التنفيذ.

شكاوى

وقال اليوسف إن هيئة الصحة بدبي تتلقى سنوياً من خلال البوابة الإلكترونية للضمان الصحي أكثر من 2000 شكوى على شركات التأمين الصحي، وهو عدد قليل جداً مقارنة بعدد المؤمن عليهم صحياً والذي وصل إلى 4.6 ملايين شخص، مشيراً إلى أن 90% من هذه الشكاوى كان متوسط الرد عليها خلال أقل من أربعة أيام عمل فقط.

وبين أن منظومة الضمان الصحي في دبي تستند إلى نظام إلكتروني هو الأحدث عالمياً في هذا المجال، حيث تتمكن الهيئة من متابعة المنظومة ومراقبتها وتقييمها، ومقارنة الأسعار بمستوى وجودة الخدمات التأمينية المتوافرة، ومن ثم اتخاذ ما يلزم من قرارات داعمة لتطورها، في إطار من المرونة والشفافية.

ربط

وأفاد اليوسف بأن قيمة المبالغ التي تم إنفاقها فقط على حملة الباقة الأساسية (550 - 650 درهماً) وصلت منذ بداية العام الجاري حتى نهاية شهر يونيو الماضي إلى نحو 112 مليون درهم، منها 2400 حالة تجاوزت قيمة علاج الشخص الواحد فيها 20000 درهم، وفي بعض الحالات وصلت تكلفة العلاج إلى 150000 درهم للحالة.

ولفت إلى أن الهيئة تدرس مع شركات التأمين ربط التأمين الصحي بمدة الإقامة اعتباراً من العام القادم، فمثلاً إذا كانت الإقامة لمدة سنتين سيكون التأمين الصحي لمدة سنتين بدلاً من سنة وسيتم احتساب قيمة التأمين بناء على ذلك تسهيلاً على الناس وتجنيبهم الدخول في نظام الغرامات في حال نسيانهم تجديد التأمين.

ونوه بأن هناك غرامة شهرية مقدارها 500 درهم شهرياً على كل من يحمل إقامة صادرة عن دبي ولا يحمل تأميناً صحياً، لافتاً إلى أنه عند تجديد الإقامة سيتم احتساب الفترة التي أمضاها الشخص من دون تأمين صحي بأثر رجعي بواقع 500 درهم عن كل شهر.

مخالفات

وأوضح اليوسف أن هناك أشخاصاً على سبيل المثال تنتهي إقامتهم في عام 2019 لكنهم تقاعسوا عن إصدار التأمين الصحي بحجة أن إقاماتهم سارية المفعول لسنة أو لسنتين قادمتين، فهؤلاء الأشخاص عند ذهابهم لتجديد الإقامة من الإدارة العامة للإقامة وشؤون الأجانب في دبي يتم رفضهم من قبل النظام الإلكتروني في مكاتب الطباعة، ولا يتم قبول طلباتهم إلا بعد دفع المخالفات المترتبة عليهم عن طول المدة بواقع 500 درهم عن كل شهر، لافتاً إلى أن هؤلاء نسبتهم قليلة وتنحصر عادة في فئة الأفراد فقط وليس الشركات لأن كل شركة عادة لديها مندوب يتابع شؤون الموظفين والعمال.

وتابع اليوسف: بالفعل تمت مخالفة بعض الأشخاص لكن عددهم قليل جداً، مشيراً إلى أن الهيئة سبق أن أعلنت عن ذلك مراراً عبر وسائل الإعلام كما تم تأجيل الموعد النهائي لبدء تطبيق الضمان الصحي ثلاث مرات لإعطاء المقيمين الفرصة الكافية لإصدار التأمين الصحي.

السياح والزوار

وحول التأمين الصحي الإلزامي لكافة زوار وسياح دبي، أكد اليوسف أن النظام سيبدأ تطبيقه اعتباراً من العام القادم، لكنه مطبق على كل من يستخرج تأشيرة زيارة أو سياحة عن طريق الإدارة العامة للإقامة وشؤون الأجانب في دبي منذ سنوات، حيث يتم احتساب مبلغ 40 درهماً للتأمين الصحي.

وهذا التأمين إلزامي ويغطي الشخص طول فترة إقامته في الدولة في كافة مستشفيات دبي ويوفر له مظلة تأمينية في جميع المستشفيات الحكومية والخاصة من دون استثناء، ولكن فقط قي الحالات الطارئة فمثلاً لو تعرض الشخص لجلطة قلبية أو دماغية أو كسر يكون مغطى صحياً ولكن لا يغطي الحالات غير الطارئة ولا الأدوية.

وحول القيمة السنوية للأدوية لفئة الباقة الأساسية (فئة العمالة)، قال اليوسف إن الحد الأدنى للأدوية للباقة الأساسية هو 1500 درهم سنوياً، وأعتقد أن هذا المبلغ يعتبر كافياً في الغالبية العظمى من الحالات باستثناء أدوية الأورام التي عادة ما تكون أسعارها مرتفعة جداً.

حماية

وذكر اليوسف أن التأمين الصحي يعد حماية للطرفين من أية نفقات محتملة في الظروف الصحية غير المتوقعة، فهناك أفراد تكبدوا عشرات الآلاف لعلاج خدم يعملون لديهم، ولكنم تفادوا الآن التكاليف العلاجية المرتفعة للعمليات الجراحية، بعد شرائهم باقة التأمين منخفضة القيمة.

لافتاً إلى أن الهيئة أجرت دراسات ميدانية، مؤخراً، توصلت في خلاصتها إلى أن تكلفة التأمين الصحي الخاصة بالعمال لا تتجاوز نسبة 1.5% من متوسط الراتب الشهري للعامل بشكل عام، ولذلك فإن التأمين يعد وفراً مهماً وحماية للطرفين (صاحب العمل والعامل).

وزاد أن هناك كثيرين يعتقدون أن التأمين يسري على جميع العيادات وحتى المستشفيات، لافتاً إلى أن كل شركة تأمين لديها شبكة محددة من العيادات تغطي كافة أنحاء الدولة وبالتالي يجب على الشخص معرفة العيادات المشمولة بالشركة.

وأضاف: من ضمن المشاكل الأخرى التي نواجهها مع شريحة كبيرة أن المريض يذهب مباشرة للأخصائي أو الاستشاري، وهناك يفاجأ بأن التأمين لا يغطي ويبدأ بالترويج بمساوئ التأمين وما إلى ذلك علماً بأن المتعارف عليه حتى في المستشفيات الحكومية هو أن عملية التحويل تتم فقط من قبل طبيب العائلة فالعيادة قادرة على التعامل مع أكثر من 80% من الحالات ولكن هناك حالات قد تكون معقدة أو صعبة تستدعي التحويل إلى الأخصائي أو حتى الاستشاري أو المستشفى ومثل هذه الحالات لا يتم رفضها على الإطلاق.

تغطية

وأشار اليوسف إلى أن الباقة الأساسية تغطي زيارة الطبيب العام والتحويل إلى الأخصائي أو الاستشاري والتحويل كذلك إلى المستشفى والطوارئ وجميع العمليات الجراحية الضرورية العاجلة وفترة الحمل والولادة وجميع الفحوص الطبية المطلوبة والأدوية، وحالات الأسنان الطارئة، ولكنها لا تغطي غرفة خاصة مثلاً.

وأوضح أن قيمة التحمل في الباقة الأساسية هي 20% لكن مع سقف للتغطية داخل المستشفى بـ500 درهم، فمثلاً لو أجرى شخص عملية تكلفتها 50000 درهم يدفع فقط 500 درهم وشركة التأمين تدفع 49500 درهم، ولكن لو كان الشخص من دون تأمين عندها سيدفع المبلغ كاملاً.

ووفقاً لهيئة الصحة في دبي فإن قيمة بوليصة التأمين لفئة العمالة تبدأ من 550 درهماً، وبوليصة الأسر من 650 درهماً، والباقات الأساسية لكبار السن من 2500 درهم سنوياً.

تعليقات

comments powered by Disqus
Happiness Meter Icon