وفقاً لقرار الضمان الصحي في دبي

50 ألف درهم غرامة عدم التزام شركة التأمين بشروط التصريح

ت + ت - الحجم الطبيعي

حدد قرار المجلس التنفيذي رقم «7» لسنة 2016، بشأن اعتماد الرسوم والغرامات الخاصة بالضمان الصحي في دبي الذي أصدره سمو الشيخ حمدان بن محمد بن راشد آل مكتوم ولي عهد دبي رئيس المجلس التنفيذي، رسوماً وغرامات تتراوح بين 500 و350 ألف درهم، وتفرض غرامة 50 ألف درهم عن عدم التزام شركة التأمين بشروط التصريح، أو في حال مزاولة أي من الأنشطة المتعلقة بالضمان الصحي في الإمارة دون الحصول على التصريح أو بعد انتهاء مدته.

المخالفات والغرامات

ويتضمن القرار 56 مخالفة وغرامة خاصة بالضمان الصحي، من بينها: 10 آلاف درهم لعدم التزام وسيط التأمين وشركة إدارة المطالبات بشروط التصريح، و5 آلاف درهم لعدم التزام مقدم الخدمة الصحية بشروط التصريح.

كما تفرض غرامة قدرها 500 درهم عن كل شهر تأخير ويعتبر جزء الشهر شهراً كاملاً وذلك في حال عدم قيام صاحب العمل أو الكفيل بإشراك الأشخاص المكلف بإشراكهم في الضمان الصحي أو بإشراكهم بأقل من التغطية الأساسية في الموعد الذي تحدده الحكومة في هذا الشأن.

كما تُفرض غرامة قدرها 1000 درهم في حال امتناع صاحب العمل أو الكفيل عن سداد تكلفة الخدمات الصحية أو التدخل الطبي في الحالات الطارئة للأشخاص المكلف بإشراكهم في الضمان الصحي في حال لم يقم بإشراكهم، وفي حال قام صاحب العمل أو الكفيل بتحميل المستفيد كل أو جزء من تكلفة إشراكه في الضمان الصحي فإن الغرامة هي 10 آلاف درهم عن كل شخص مع إعادة المبلغ الذي تم دفعه من المستفيد.

500

وشمل القرار غرامة قدرها 500 درهم لعدم إخطار المستفيد الجهة المسؤولة عن إشراكه بالضمان الصحي عن فقدان أو تلف بطاقة الضمان الصحي الخاصة به خلال ثلاثين يوماً من تاريخ فقدها أو تلفها، و5 آلاف درهم لسماح المستفيد للغير باستخدام بطاقة الضمان الصحي الخاصة به أو إساءة استخدامها بأي شكل من الأشكال، و5 آلاف درهم في حال قيام المستفيد بأي تصرف من شأنه الحصول على منافع صحية أو مكاسب مادية بطرق غير مشروعة إضافة إلى سداد تكلفة المنافع الصحية التي قُدّمت له، و50 ألف درهم عن تقديم معلومات غير صحيحة من شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية أو وسيط التأمين للحصول على التصريح، و20 ألف درهم عن كل حالة عند تقديم أي بيانات مالية غير صحيحة من قبل شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمات الصحية أو وسيط التأمين، و20 ألف درهم عن كل حالة لعدم سداد شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات قيمة المنافع الصحية أو التأخر عن سدادها في الموعد المحدد بالعقد المبرم بين أي منهما وبين مقدم الخدمة الصحية، وبالنسبة لعدم إعلان شركة التأمين مرتين عن إلغاء التصريح الصادر لها من الهيئة، وذلك في صحيفتين محليتين باللغتين العربية والإنجليزية فإن غرامة هذه المخالفة هي 150 ألف درهم.

موافقة

كما تضمنت الغرامات فرض غرامة في حال توقف شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات عن ممارسة النشاط المصرح لها به قبل الحصول على موافقة الهيئة المسبقة قدرها 100 ألف درهم، وغرامة عدم تمكين شركة التأمين المستفيد من الحصول على حقوقه المحددة بوثيقة الضمان الصحي قدرها 50 ألف درهم، وغرامة عدم تسجيل شركة التأمين تفاصيل وثيقة الضمان الصحي في السجل المخصص لهذه الغاية لدى هيئة الصحة بدبي قدرها 20 ألف درهم عن كل وثيقة غير مسجلة، وغرامة عدم تقيّد شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية بالآليات المعتمدة من الهيئة بشأن المطالبات المالية المتعلقة بالضمان الصحي هي 50 ألف درهم عن كل مطالبة.

وفي حال عدم تقيّد شركة التأمين بنموذج وثيقة الضمان الصحي المعتمد من هيئة الصحة بدبي تفرض عليها غرامة 20 ألف درهم عن كل وثيقة، وتفرض غرامة عدم تقيّد شركة التأمين بأحكام وشروط وثيقة الضمان الصحي المعتمدة من الهيئة 20 ألف درهم عن كل وثيقة.

أعذار

وبحسب القرار تبلغ غرامة التأخر في تزويد المستفيد بقائمة مقدمي الخدمات الصحية المدرجين ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية لديها عن المدة التي تحددها الهيئة من دون عذر مقبول 500 درهم عن كل مستفيد، وعدم إخطار شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات الهيئة عن وجود أي تضارب في المصالح مع مقدمي الخدمات الصحية، سواء أكانت هذه المصالح مباشرة أم غير مباشرة 20 ألف درهم، وعدم احتفاظ شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات بالسجلات المالية والإحصائية والتقارير المتعلقة بالمنافع الصحية المقدمة للمستفيد خلال المدة التي تحددها الهيئة 20 ألف درهم، وعدم احتفاظ شركة التأمين بالسجلات المالية الخاصة بالضمان الصحي طوال المدة التي تحددها الهيئة أو عدم فصل هذه السجلات عن الأنشطة الأخرى التي تقدمها 30 ألف درهم.

كما شملت الغرامات عدم التزام شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات بالضوابط والقواعد والآلية المعتمدة لدى الهيئة بالنظر في الشكاوى المرفوعة إليها والبت فيها 3 آلاف درهم، و10 آلاف درهم غرامة عدم تسجيل شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات الشكاوى التي تقدم إليها خلال سبعة أيام عمل من تاريخ تقديمها للحالات العادية، وأربع وعشرين ساعة للحالات الطارئة.

وتُفرض غرامات في حال رفض أو امتناع أو تأخر شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات بإصدار موافقتها على تقديم أية خدمة صحية للمستفيد يتطلب تقديمها إصدار هذه الموافقة وذلك دون عذر تقبله الهيئة 20 ألف درهم عن كل حالة، وامتناع شركة التأمين عن إصدار وثيقة الضمان الصحي دون عذر تقبله الهيئة 50 ألف درهم عن كل وثيقة، وعدم تعاون شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات أو مقدم الخدمة الصحية أو وسيط التأمين مع موظفي الهيئة المختصين، بما في ذلك عدم تمكينهم من الاطلاع على بياناتها وسجلاتها 20 ألف درهم.

كما تفرض غرامة في حال عدم تقيّد شركة التأمين أو وسيط التأمين بالأسعار المعتمدة من هيئة الصحة بدبي لوثائق الضمان الصحي بقيمة 10 آلاف درهم عن كل وثيقة، وعدم تقيّد مقدم الخدمة الصحية بالأسعار المعتمدة من الهيئة للخدمات الصحية التي يقدمها للمستفيدين، أو عدم تقيّده بالنسبة المئوية المعتمدة من الهيئة لمشاركة المستفيد من هذه الخدمات 10 آلاف درهم عن كل حالة.

وتبلغ غرامة تقديم مقدم الخدمة الصحية خدماته للمستفيد بالمخالفة لوثيقة الضمان الصحي 10 آلاف درهم عن كل حالة، وامتناع مقدم الخدمة الصحية عن تقديم الخدمات الصحية للمستفيد في الحالات الطارئة، وذلك إلى حين زوال الخطر عنه، حتى لو لم يكن من ضمن شبكة مقدمي الخدمات الصحية 10 آلاف درهم عن كل حالة، وعدم احتفاظ مقدم الخدمة الصحية بالسجلات والملفات الخاصة بالمستفيدين وفقاً للضوابط والمدد التي تحددها الهيئة 10 آلاف درهم.

فيما تبلغ غرامة إهمال مقدم الخدمة الصحية أو تلاعبه بالسجلات الطبية أو بالكشوف المالية المتعلقة بالمنافع الصحية المقدّمة للمستفيدين 20 ألف درهم عن كل حالة، وقيام مقدم الخدمة بأي تصرف من شأنه الإخلال بمبادئ المنافسة المشروعة أو التحايل على منظومة الضمان الصحي أو الحصول على مكاسب مادية بطرق غير مشروعة 50 ألف درهم.

رسوم

تشمل الرسوم الخاصة بالضمان الصحي 10 خدمات من بينها: طلب إصدار التصريح بقيمة ألف درهم، إصدار التصريح لشركة التأمين لتقديم باقات الضمان الصحي للمستفيدين الذين يزيد دخلهم على الحد الذي تعتمده الهيئة 150 ألف درهم، وإصدار التصريح لشركة التأمين لتقديم باقات الضمان الصحي لجميع المستفيدين بصرف النظر عن دخلهم 350 ألف درهم، وإصدار التصريح أو تجديده لوسيط التأمين 20 ألف درهم، وإصدار بطاقة وسيط تأمين 500 درهم لكل شخص، وإصدار التصريح أو تجديده لشركة إدارة المطالبات 40 ألف درهم.

Email